高频超声引导肌间沟与腋窝臂丛神经两点阻滞的比较研究

臂丛神经阻滞常用有肌间沟、锁骨上、锁骨下和腋窝{种径路。但有关4种径路臂丛神经阻滞的利弊．尤其是安全性比较鲜有报道。本研究拟探讨高频超声引导肌间沟及腋窝2种径路臂丛神经阻滞的利弊。

资料与方法

1．一般资料

选择上肢手术患者40例，随机分为肌间沟径路组及腋路组，每组20例，肌间沟组中男17例，女3例：年龄20-68岁，平均(40. 1±14. 6)岁；体质量31-76 kg．平均（66．。士8 1）kg;身高156 -175 cm，平均( 169. 3±6.3) cm。腋路组中男16例．女4例；年龄22 - 64岁，平均（41.5土14. 7）岁：体质量50-73 kg，平均(64. 9±6.1)kg;身高l06-176 cm，平均(169. 1±5 2)cm。所有患都签订知情同意书，两组病例中上述指标具有可比性P>0. 05)。

2仪器与方法
(1)使用仪器采用Esaote-Mvlab 30超声诊断证，高频线阵探头（频率8.0-12.0 MHz）．配备22G5.0cm静脉穿刺针。局麻药为0.75%罗哌卡因、2%利多卡因及生理盐水三者等量混合液。 　　

(2)操作方法

1）肌间淘径路：常规消毒后，翘声扫查显示臂丛神经上、中、下三干。于超声引导下针尖通过中斜角肌达下干深方，回抽无m后注射局毒药7 ml之后，针尖退到中斜角肌内侧缘，并向毒者头侧倾斜进针达上千浅方，回抽无血后再注射7ml局麻药（图1）。

2）腋路；患侧上肢外展外旋，屈肘900常规消毒后，采用超声引导进针，当针尖达肌皮神经旁，回抽无血后注射4 ml局麻药，而后针尖遇到肱二头肌内侧缘，并向患者头侧倾斜进入位 　　
于腋动脉穿。点位置，回抽无血后再注射10 ml（图2）。

3．观察指标 麻醉后30 min内每隔5 min用针刺法测定正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经的阻滞情况。记录操作叫问及并发症的发生情况。操作时间定义为穿刺针接触皮肤至注药完毕所需时间。阻滞成功的定义：根据cod test评分法·当感觉阻滞情况评分为7-8分，综合评分达到14分为阻滞成功。起效时间定义为感觉运动综合评分达14分的时间。感觉阻滞情况分为3个等级，即O分一没阻滞；1分一痛觉缺失；2分=痛觉消失。上述4支神经的感觉阻滞情 况分别对拇指掌面、末指掌面、手背侧面、前臂侧面进行评估。运动阻滞情况分为3个等级，即o分=没阻滞；1分一轻度瘫痪；2分一完全瘫痪。上述4支神经的运动阻滞情况分别剥拇指对掌运动、拇指内收运动、拇指外展运动、肘部弯曲运动进行评估。总麻醉相关时间定义为阻滞操作时间与阻滞起效时间之和。

4.统计学方法

应用SPSS 17．O软件包进行统计分析。计量资料以均数士标准差x±s)表示。计量资料采用t检验；计数资料比较采用卡方检验；P<O. 05认为差异有统计学意义。

结 果

l.两种径路阻滞成功率 肌间沟组与腋路组感觉运动综合评分达14分的比例相似(18/20 vs 17/20)(P>0.05)。

2．两种径路的阻滞效果及并发症
肌间沟组操作时间比腋路组短，阻滞起般时间较腋路组长，总麻醉时间两者相近。两组均未出现出血、血肿、气胸、刺破血管等严重并发症，但肌间沟组出现与麻醉药相关并发症较常见（表1）。

3．两种径路各支神经感觉和运动阻滞起效差异
腋路肌皮神经感觉和运动阻滞起效情况在5、10、l5、20、25 min等测试时间点均较肌间沟径路快(P<O. 05)，但在30 min时差异不明显(P>0. 05)c表2）；正中神经、尺神经、桡神经在上述各测试时间点上其感觉和运动阻滞起效情况在肌间沟组与腋路组之间无明显差异(P>0.05)。

讨 论
传统解剖定位多点臂丛神经阻滞易于损伤神经和血管。在神经刺激器引导下通过多点注射法可以使麻醉起效更快，成功率更高。但仍属不可视方法，不可避免发生神经血管损伤。实时高频超声引导穿刺为可视化技术，已广泛地应用于肌间沟及腋窝臂丛神经阻滞，但对高频超声引导下是采用单点、两点和多点阻滞仍有争议。在肌间沟径路方面，崔旭蕾等研究认为超声引导两点阻滞较单点阻滞可明显提高阻滞成功率且不会增加并发症发生率。在腋路方面，Imasogie等研究认为腋动脉旁正中一尺一桡神经阻滞联合肌皮神经两点阻滞法与四支神经分别阻滞的四点阻滞法具相似的阻滞效果，但两点阻滞法操作时间减少。Tran de等研究对比了两点、三点及四点3种注射方式的差别，结果表明三者具有相似的阻滞成功率和总阻滞相关时间。本研究采用两点阻滞法获得较好的效果，支持Partridge[0']的观点。

综上所述，臂丛神经阻滞采用两点阻滞法是较好的方法。因此，本研究采用两点阻滞法来比较臂丛神经阻滞的阻滞的效果。 本研究结果显示，肌间沟径路和腋路臂丛神经两点阻滞法．其阻滞成功率和总麻醉相关时间无明显差别，提示这两种径路在臂丛神经阻滞都是好方法。但肌间沟组的并发症明显高于腋路组，这也提示年老体弱或有较严重的基础疾病，如慢性肺疾病或心血管疾病的患者好选择腋路臂丛神经阻滞法。同时还显示，腋路组的臂丛神经阻滞操作时问较肌间沟组长。 分析其原因可能与腋路臂丛神经阻滞时超声引导肌皮神经阻滞所用时间较长有关。由于肌皮神经的位置不固定，超声引导时要求医师熟悉上臂局部解剖，掌握与之相关的运动医学及手外科知识及超声检查技术。

因此，腋路臂丛神经阻滞法要求较高的超声引导技术。 本研究结果提示，腋路阻滞起效时间短于肌问沟弪路。其原因是腋路臂丛神经阻滞局麻药是在接近终末神经的血管周围浸润，而肌间沟径路臂丛神经阻滞时局麻药麻醉起效作用是通过扩散传播至终末神经。虽然两者在操作时间和阻滞起效时间均有差别，但总麻醉相关时间却无明显差别，与song等研究的结果相近似。 值得注意的是，本研究中肌间沟臂丛神经阻滞发生短暂呼吸困难( 7/18，38. 9%)和Horner综合征(5/18，27.8%)，低于I。ee等报道的，可能与高频超声引导和使用的局麻药剂量相对较少有关。因此，采用超声引导肌间沟臂丛神经阻滞术是否可以减少局麻药用量仍需进一步研究。

结 论

 高频超声引导肌间沟和腋路臂然神经两靶点阻滞具有相似的阻滞成功率、总麻醉相关时间。腋路阻滞起效时间比肌间沟径路短，并发症的发生率较低。临睐上应根据患者的情况、外科手术要求以及对两种不同径路超声引导技术的熟练程度选择合适的阻滞方式。