老年人腹腔镜与剖腹胆囊切除术临床分析

作者：黄坚　蔡秀军

【摘要】  目的　比较老年人胆囊良性疾病行腹腔镜胆囊切除术(LC)与剖腹胆囊切除术(OC)的临床效果。方法　对120例60岁以上的老年病人行LC，并与同期行OC的56例老年病人临床资料进行回顾性对比分析。结果　两组病人均无手术死亡及严重并发症发生，LC组平均手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间以及术后平均住院天数均较OC组低，差异有统计学意义(t分别=2.36、2.26、2.88、2.47, P均<0.05)。结论　LC创伤小、恢复快、安全可靠，疗效明显优于OC，应作为老年人胆囊良性疾病行胆囊切除术的术式。

【关键词】  老年人; 腹腔镜; 胆囊切除术; 剖腹术

Comparison between laparoscopic cholecystectomy and laparotomy in elderly patients HUANG Jian, CAI Xiujun.　Department of General Surgery, Sir Run Run Shaw Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310016, China

　　Abstract ob[x]jective To compare the clinical values between laparoscopic cholecystectomy(LC) and open cholecystectomy (OC) in elderly patients. Method Patients over 60 years old undergoing cholecystectomy were investigated and were divided into two groups. Group LC(n=120) was performed under laparoscopic procedure, group OC(n=56) under open procedure. Results Compared with the OC group, the mean average operation time, blood lost, the peristaltic sound recovery time and the length of postoperative stay in the LC group were much less(t=2.36，2.26，2.88，2.47，P< 0.05 ). There was no serious postoperative complications and no death in both groups. Conclusions LC is an effective, safe and minimally invasive operation, and it is superior to OC for the old people.

　　Key words elderly patients;　laparoscopy;　cholecystectomy;　laparotomy 胆囊结石伴急、慢性胆囊炎等胆囊良性疾病是老年人的常见病和多发病。老年人机体器官的功能逐渐衰退，应激、代偿能力以及手术耐受性均逐渐下降。因此，选择一种创伤小、恢复快、更为安全的术式显得尤为重要。本次研究对120例60岁以上的老年病人行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，并与同期行剖腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)的56例老年病人临床资料进行对比分析。报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　金华市中医院2004年5月至2007年5月收治60岁以上老年胆囊良性疾患病人176例。LC组120例，其中男性54例，女性66例，年龄60～78岁，平均(65.50±1.50)岁。临床诊断胆囊结石合并慢性胆囊炎88例，胆囊结石合并急性胆囊炎19例，胆囊息肉13例;术前有56例合并有高血压、糖尿病、胰腺炎等合并症，其中1例同时伴有4种合并症。OC组56例，其中男性26例，女性30例，年龄60～85岁，平均(65.10±1.20)岁。临床诊断胆囊结石合并慢性胆囊炎43例，胆囊结石合并急性胆囊炎8例，胆囊息肉5例;术前有26例合并有胰腺炎、糖尿病、高血压、冠心病等合并症。

　　1.2　术前准备　术前对合并有各种疾病的老年患者均积极进行围手术期处理。高血压患者术前将血压控制并稳定在160/95mmHg以下，有冠心病、心功能不全者，术前适当应用扩冠及强心药物，维持心功能在Ⅱ级以内;合并呼吸系统疾患者，肺功能大通气量宜> 60%为安全;糖尿病患者术前的血糖宜控制在7 ～ 10mmol/L的水平。

　　1.3　手术方式　两组患者均采用气管插管麻醉，腹　　(下转第223页)

　　腔镜手术的CO2气腹压力维持在10～12mmHg水平，采用荀氏四孔法[1]切除胆囊，胆囊管和胆囊动脉用钛夹夹闭，用高频电刀分离切割胆囊。剖腹手术取右上腹经腹直肌切口，切口长度在8～13cm之间，常规方法切除胆囊，两组患者均根据手术情况而决定腹腔引流管留置与否。

　　1.4　统计学方法　采用 SPSS 12.0软件。计量资料采用均数±标准差(■)表示，组间比较采用t检验;计数资料用χ2检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　两组病人均获治愈，无手术死亡和严重并发症发生。LC组有5例因粘连水肿严重而中转开腹手术(未予纳入两组间作分析比较)。LC组剑突下穿刺口感染1例，肺部感染2例，心率失常1例，尿路感染2例，胆漏1例，并发症发生率为6.09%(7/115);0C组切口感染2例，切口裂开1例，肺部感染4例，麻痹性肠梗阻1例，急性胰腺炎2例，心率失常3例，尿路感染3例，胆漏3例，并发症发生率为33.93%(19/56);LC 组留置腹腔引流管25例，占21.74%(25/115)，OC组留置腹腔引流管38例，占67.86%(38/56)。两组临床结果比较见表1。

　　由表1所见，手术时间、手术出血量、术后肛门排气时间、术后住院天数LC组均短于OC组，差异有统计学意义(t分别=2.36、2.26、2.88、2.47,P均<0.05);术后并发症LC组少于OC组，差异有统计学意义(χ2=22.80,P<0.05)。

　　3　讨论

　　LC 是 一 种创伤轻、手术时间短、出血少、康复快的手术方式，目前国内大多数基层医院均已广泛开展[2]。据报道60岁以上老年人胆石病发生率高达30%以上[3]，而且老年胆囊疾病常合并其他疾病，尤以心血管疾病及糖尿病为多，因此手术风险较大，而采用腹腔镜手术可大大降低老年人手术风险。OC组无论何种切口，对老年人均有不同程度的创伤，术后切口疼痛以及术后腹胀使病人咳嗽、排痰受限，易发生肺部感染，肺不张等，这是造成并发症率增高的一个重要原因，而采用LC，腹壁切口很小，创伤轻，出血少，对生理功能干扰小，术后恢复快。本次研究表明LC组手术时间、术后住院时间与OC组相比较明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，术后并发症发生率的两组相比，差异也有统计学意义(P<0.05)。因此术者在术前应充分了解到老年人各系统的基本情况、作好充分术前准备，严格掌握手术的适应证，只有这样才能确保手术的安全。

　　腹腔镜手术应注意的要点:①腹腔镜进人腹腔后，术者应先了解胆囊与周围组织有无粘连及粘连情况、致密程度等;②急性炎症期胆囊张力高，胆囊壁增厚，充血水肿明显，可先以电凝钩在胆囊体部戳孔减压，注意应尽可能减少腹腔污染，并将嵌顿在胆囊颈部的结石推入胆囊内，便于操作;③准确辨认并解剖胆囊三角。辨认胆总管、肝总管、胆囊管“三管”的关系[4]。切忌盲目钳夹和过分牵拉否则导致胆总管损伤以及术野出血;④术中如发现副肝管、右肝动脉分支应予保留勿损伤;⑤术中注意迷走胆管存在的可能;⑥采取高频电刀顺行加逆行分离切割胆囊;⑦电灼伤不能忽视，因此分离及电灼应尽量靠近胆囊一侧。本次研究中LC组有5例因胆囊三角区致密粘连严重而中转开腹。因胆囊三角致密粘连，解剖相当困难，很容易损伤周围正常结构[5]，对于此类患者不能强行解剖胆囊三角，而应该中转开腹尽可能减少手术并发症的发生[6]。

　　行LC的老年患者，术后24h应严密观察血压、脉搏、呼吸，必要时监测血氧饱和度，控制输液量及速度。LC术后放置腹腔引流管的指征:急性胆囊炎行LC、有胆汁污染腹腔者、取结石时有结石坠入腹腔者、术后创面有少量渗血者。

【参考文献】
  　　1 荀祖武. 电视腹腔镜胆囊切除术100例报告[J]. 中华外科杂志，1991, 29(10):616-618.

　　2 黄志强. 我国胆道外科五十年的进展[J]. 中华外科杂志,1999，37(9):522.

　　3 王方雄，李平，刘立洪. 老年人腹腔镜胆囊切除术围手术期处理[J]. 中国内镜杂志，2004，10(12): 100-102.

　　4 刘忠平，夏青妹，林社民，等. 老年人复杂的腹腔镜胆囊切除术[J]. 中国普通外科杂志, 2004, 13(12): 945-946.

　　5 沈万川，张丽霞，陈哲，等. 腹腔镜胆囊切除术在老年人急性胆囊炎中的应用[J]. 腹腔镜外科杂志，2006，ll(5): 529-531.

　　6 蔡秀军，周振旭，陈继达，等. 腹腔镜胆囊切除术转开腹可能性评分系统建立和运用[J]. 中华肝胆外科杂志，2004,10(2):97-102 .