1例甲状旁腺癌的诊治过程体会

 甲状旁腺癌是一种罕见的内分泌器官恶性肿瘤，其发病率为3—5/1000万，占所有肿瘤的0.005 010[1，2]。人类发现这种病100多年来，全世界报道1000多例[3]，其中中国报道200多例。甲状旁腺癌的复发率与初次治疗采取的手术方式密切相关，如果初次手术行了肿瘤整块性切除，复发率约为33%，但如果采取单纯肿瘤切除，其复发率超过50%[4]。由于甲状旁腺癌病理诊断缺乏敏感和特异性诊断标准，术中冰冻和术后石蜡切片都有困难。与其它肿瘤相比，术前影像学评估和术中探查发现肿瘤侵犯毗邻组织器官的证据尤为重要。笔者近期成功诊治l例甲状旁腺癌病例，报道如下。
1病例资料

女性患者，30岁，因发现左侧颈部肿块1月余入院，不伴有四肢乏力、关节疼痛和口干多尿等。查体：左侧颈部可扪及一大小约1.5 cmxl.5 cm大小肿物，无压痛，质地硬，边界欠清，可随吞咽上下移动。患者入院后，给予完善相关检查，其中实验室检查：血PTH 19.5 pmol/L(正常值：1.3~9.3 pmol/L)，血钙：3.05 mmol/L(正常值：2.11—2.52 mmol/L)，血磷0.65 mmol/L(正常值：0.96～1.62 mmol/L）。影像学检查：彩超提示甲状腺左叶中后部低回声团块，内可见微小钙化点，与甲状腺组织分界不清，多考虑甲状旁 腺来源，甲状腺癌不除外（图1，图2）。颈部CT提示甲状腺后方实质性团块，与甲状腺组织分界不清（图3）。甲状旁腺核素扫描提示：左下甲状旁腺腺瘤伴功能亢进。术前诊断：①甲状旁腺功能亢进症：②左侧颈部肿物性质待查：甲状旁腺腺瘤？甲状旁腺癌？

常规术前评估完善后，在全身麻醉下行了颈部肿物探查术，术中所见：左侧颈部肿物位于左侧甲状腺上极背面，大小约1.5 cmxl.5 cm，质地硬，与甲状腺组织紧密粘连，无法分离（图4）。结合术前影像学检查，考虑甲状旁腺癌可能，遂行了左侧甲状腺连同肿物和左侧气管旁淋巴结整块切除，送术中冰冻，结果回报：左侧甲状旁腺肿瘤，局部见包膜侵犯，不除外甲状旁腺癌，待常规病理和免疫组化进一步确诊。肿瘤切除后10分钟抽血查PTH，结果回报：2.8 pmol/L。手术顺利，术后第1天患者出现双手指尖和口角麻木，给予补钙治疗后缓解。术后第4天复查血钙2.21 mmol/L，血PTH0.6 pmol/L，给予出院，嘱患者口服钙片，1月后门诊复查血钙2.13 mmol/L，血PTH8.62 pmol/L。术后常规病理及免疫组化结果：CgA（局灶+），Syn（弱+），TTF-1（一），K1-67 (15%—20%)，CD34（未见脉管浸润）：左侧甲状旁腺肿瘤，局部侵出包膜，侵犯甲状腺组织，考虑甲状旁腺癌可能性大，请结合临床综合判断。

甲状旁腺癌缺乏典型的临床表现，病理诊断也缺乏敏感和特异性诊断标准。所以在术前、术中甚至在术后获得正确的诊断都有困难，除非发现转移病灶。甲状旁腺癌初次治疗的手术范围与复发宰和预后有密切关系，所以强调一旦术前或术中明确诊断，就应该采取连同肿瘤一起的扩大整块切除[5]。由于术前术中无法诊断，常导致手术切除范围不够。结合以上病例，笔者认为在临床工作中应具备以下几点要素，可以减少甲状旁腺癌的误诊和漏诊。
、有诊断甲状旁腺癌的意识：原发性甲状旁腺功能亢进症的主要病因为甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生和甲状旁腺癌[6]。欧美人种发病率较高，大概1/1000，一般观点认为国人发病率较低，但近年来，由于体检的普及，更多的甲状旁腺功能亢进病例被发现，可能发病率被严重低估。甲状旁腺癌约占甲状旁腺功能亢进症的1%~2%，国内报道为3.5%[7]。国内病例报道有向大型医疗中心特别是具有甲状腺专科的医院集中的趋势，例如上海瑞金医院陈曦报道首诊首治的甲状旁腺癌约占同期PHPT的6.40loc8]。基于我国甲状旁腺功能亢进症的发病率无准确数据，近年来国内大型医疗中心有病例增多的趋势，可能甲状旁腺癌的发病率也被低估；再者我国的人口基数巨大，所以在临床工作中，遇到甲状旁腺癌的可能性是存在的。内分泌外科的专科医生要具备诊断甲状旁腺癌的意识，需要相关病例要考虑到是否为甲状旁腺癌的可能。本病例诊断线索是超声与甲状旁腺ECT检查的矛盾，从而考虑到甲状旁腺癌的诊断，并准备多套手术方案，这样才不至于因手术中发现异常情况或快速病理诊断不清时，导致手足无措的局面。
第二、有处理原发性甲状旁腺功能亢进症的临床经验：甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺增生良性病变是原发性甲状旁腺功能亢进症常见的原因，如果没有诊治相当数量甲状旁腺良性疾病的经历，就很难形成一套由一般资料、病史、临床表现和辅助检查组合成的成熟的诊断模式，更谈不上建立在与甲状旁腺良性疾病对比的基础上，发现甲状旁腺癌的能力和敏感性：本病例通过甲状旁腺ECT和血液生化检查，确诊甲状旁腺功能亢进无疑，但是体检可扪及、彩超发现腺体内钙化和侵犯甲状腺组织等特点和甲状旁腺良性疾病临床表现不一致，从而考虑到甲状旁腺癌的诊断。
第三、能够鉴别甲状旁腺癌与甲状旁腺良性疾病全的临床基础和条件：甲状旁腺癌与甲状旁腺良性病变虽然主要临床表现都是甲状旁腺功能亢进及其相关的症候群，但是二者仍存在一些差异。发病年龄：甲状旁腺良性肿瘤平均诊断年龄55岁，而甲状旁腺癌平均诊断年龄约48岁，发病年龄相对较轻：症状：相对于甲状旁腺良性肿瘤，甲状旁腺癌引起的甲状旁腺功能亢进一般症状较重，有明显的骨骼系统、泌尿系统和其它症状；查体：由于甲状旁腺癌质地较硬，与甲状腺组织有明显对比，所以查体可在颈部扪及，这在甲状旁腺良性肿瘤非常罕见；血钙和血PTH明显升高；彩超和CT检查：可以发现腺体内部粗大钙化和侵犯周围器官的证据。本病例就具有发病年龄轻、可扪及和影像学检查发现侵犯周围器官的证据等特点。
第四、丰富的甲状旁腺外科的基础与经验：术中探查发现肿瘤侵犯毗邻组织器官的证据对于甲状旁腺癌的诊断非常重要，在某种意义上说，重要性甚至超过病理诊断。大部分甲状旁腺良性肿瘤质地柔软，包膜完整，与甲状腺及周围组织分界清楚，只要打开表面被膜，肿瘤就有自动“挤”出来的趋势。而甲状旁腺癌一般质地较硬，与甲状腺和周围组织分界不清，如果要强行切除，一般容易出血。术中一旦发现有上述特点，应采取包括肿瘤在内的扩大整块切除的手术方式。本病例术前评估和术中都发现肿瘤侵犯周围组织器官的证据，虽然快速病理和常规病理检查均未给出完全肯定的诊断，笔者认为也应该采取积极的手术方式。
3结论

甲状旁腺癌临床罕见，在诊断上也有困难。在临床工作中，首先应该具备诊断甲状旁腺癌的意识，术前评估善于发现与甲状旁腺良性疾病的差异，术中发现肿瘤侵犯周围组织器官，应果断行包括肿瘤在内的扩大整块切除手术，这样才能达到减少复发和改善预后的目的。
参考文献
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