星状神经节阻滞技术进展

       【 摘要】 星状神经节阻滞是疼痛科临床工作中重要的诊断和治疗方法之一，可以用于 100 多种疾病的诊治。其原理为将局部麻醉药物注入星状神经节周围的疏松结缔组织达到阻滞其相应支配区域的交感神经，进而达到诊治的目的。由于星状神经节解剖位置的特殊性，如何精确地将药物注射到相应部位提高阻滞的成功率且减少并发症的发生率一直是学者们研究的热点。目前关于星状神经节阻滞技术从盲探技术到医学影像学设备辅助下( X 线、 CT 和 MRI)星状神经节阻滞技术以及超声引导下星状神经节阻滞技术都有报道。在参考国内外新研究的基础上，对目前临床上采用的星状神经节阻滞技术作一综述，详细介绍以上阻滞技术的操作要点和优缺点，以期大家在临床中能够结合自身的特点选择优的阻滞方法，提高该技术的成功率。

       【 关键词】 星状神经节阻滞;盲探;影像学辅助;
       超声星状神经节( SG)又名颈胸交感神经节，由颈下神经节和第 1 胸神经节融合而成，因其形状多呈星形而得名 [1-3]。在临床中通过各种途径将局部麻醉药注入 SG 周围的疏松结缔组织达到其相应支配区域交感神经阻滞的技术，被广泛用于诊断和治疗各种血管性疾病以及交感神经介导的上肢和头颈部的疼痛 [4-7]。随着研究的不断深入，其治疗的疾病谱逐渐扩大。越来越多的研究发现星状神经节阻滞( SGB)对于治疗带状疱疹后神经痛、幻肢痛、心律失常及脑血管痉挛也有较好的疗效 [8-10]。然而，由于实施 SGB 所采用的技术不同，不同研究报道的 SGB 成功率从 16% 到 不等 [11-13]，进而直接影响到对疾病的诊断和疗效 [11， 14-16]，同时由于 SG 的解剖位置较特殊，邻近器官结构复杂，在操作中可能出现气胸、硬膜外阻滞、蛛网膜下隙阻滞、声音嘶哑、食管损伤、血管损伤等一系列严重并发症，这些都促使临床医生探索有效的 SGB 技术。本文在参考大量国内外 SGB 相关文献基础上，以 SG 解剖为基础就目前常用的 SGB 技术作简要综述。 1 SG 的解剖比邻通常 SG 由颈下神经节和第 1 胸神经节融合而成，其中约 20% 的个体其两个神经节并未融合 [17-18]。 SG 多位于颈 7 横突基底部与第 1 肋骨颈之间的前方或前外侧方，仅小部分位于胸 1 高度 [19]，大小约 2.5 cm 长， 1 cm 宽， 0.5 cm 厚。前外侧与颈动脉鞘和椎动静脉相邻，前内侧与气管食管沟以及喉返神经相邻;后内侧为食管，后外侧为椎间孔;横突、椎前筋膜和颈长肌紧贴 SG 后部 [20-21]。颈 7 椎体横突与 SG 距离较近，是 SG 定位的佳骨性标志。但由于颈 7 横突前结节退化，体表不易触及，所以临床中多采用颈 6 横突前结节进行体表定位。此外，由于 SG 与颈长肌解剖关系恒定，即 SG 位于颈长肌表面 [16]，因此颈长肌也是定位 SG 的重要解剖结构。而对于 SG 与椎前筋膜的解剖关系还存在争议，有学者认为 SG 位于椎前筋膜下而非筋膜上 [22-26]。

       2　常用的 SGB 技术目前临床中常用的 SGB 技术主要分为以下 3 类： ①盲探 SGB;②影像学辅助( CT 或 X 线或 MRI) SGB; ③超声引导 SGB。

       2.1　盲探SGB 操作者以手触及骨性标志为定位点，不借助其他辅助设备而完成整个操作过程。该技术通常需要 3 个解剖结构协助定位：颈 6 椎体前结节、颈动脉和环状软骨 颈部皮肤消毒铺巾后，于环状软骨平面旁开 1.5 cm 气管旁沟处以非持针手示指或联合中指触及颈 6 横突前结节( chassaignac 结节)后将颈动脉轻柔地向外侧滑动，手指固定颈 6 横突结节进针，触及骨质后回退 1 ～ 5 mm，回抽无血、脑脊液或气体后缓慢注入局部麻醉药物 [2， 27-28]。因该方法定位简单，离胸膜的位置较颈 7 远，因此较盲探颈 7 入路相对安全，同时由于颈 6 横突前结节突出，通过体表更易触及，因此临床中使用为广泛，但是该阻滞技术的有效性差异较大，即使是非常有经验的操作者也难保证其阻滞的成功率。

       2.1.2　颈 6 横突肌间沟侧入法 患者仰卧，将薄枕垫于双侧肩下保持颈部轻度过伸，嘴微微张开，头转向健侧，常规消毒铺巾后，穿刺点位于前中斜角肌之间的肌间沟与环状软骨平行线相交处，此位置相当于颈 6 横突。固定穿刺点，与皮肤垂直进针，朝内后下方刺入，触及颈 6 横突后退针皮下调转方向以与脊柱呈 30° 左右的夹角向颈 7 横突进针，触及横突后，回退 1 ～ 2 mm 回抽无血、脑脊液或气体后缓慢注药 [2， 20]。该方法进针点较经典颈 6 横突前路气管旁法离颈动脉鞘较远，因此血管相关性并发症较少。有研究发现该方法下臂丛神经阻滞发生率较高约 10%[29]，主要因为其进针点离臂丛神经较近所致。

       2.1.3　颈 6 横突胸锁乳突肌后缘侧入法 患者去枕平卧，将薄枕垫于双侧肩下保持颈部轻度过伸，嘴微微张开，头转向健侧，常规消毒铺巾后，于患侧胸锁乳突肌后缘与环状软骨水平延长线相交处可触及颈 6 横突，垂直进针后触及颈 6 横突后退针少许向尾侧倾斜 15° 后再刺入，再进针约 0.5 ～ 1.0 cm，触及颈 7 横突后回抽无血、脑脊液或气体后缓慢注药 [30]。该方法与经典颈 6 入路相比，阻滞的成功率较高( 97%)，且其并发症较少，但对操作者的熟练度和准确性有非常高的要求。对于该技术的研究报道较少，因此其有效性和安全性还需要进一步探索。

       2.1.4　颈 7 横突气管旁沟前路法 患者体位同经典的颈 6 横突前路气管旁法，由于颈 7 横突退化，体表难以触及，因此临床上采用颈 6 横突气管旁沟法先定位颈 6 横突后，向尾端移动 1.0 ～ 1.5 cm 后固定，手法同颈 6 横突气管旁沟前路法，垂直进针，触及骨质后回退 1 ～ 2 mm，回抽无血、脑脊液或气体后注药。 Malmqvist 等 [31] 发现颈 7 水平因更接近 SG，可以准确地将药液注入第 7 颈椎横突基底部，从而阻滞效果会更确切。也有研究发现颈 7 入路和颈 6 入路的阻滞成功率无差异 [32]。临床操作中颈 7 横突体表标志不如颈 6 横突明显，尤其是对于肥胖、颈短的患者。此外，因颈 7 位置更靠近胸膜，气胸的风险也增加 [31]。因此，尽管颈 7 在解剖位置中更靠近 SG，但盲探 SGB 多选择颈 6 平面入路。盲探 SGB 技术从发展至今已有 70 多年，操作相对简单易行，不需要特定的辅助设备，迄今为止仍然在临床中被广泛的使用，然而即便是对于熟练的操作者而言，其阻滞的有效性仍然难以保证。不同文献报道的阻滞成功率差异很大，失败率较高 [33-34]。其原因可能是因为：①在仰卧正中位时环状软骨平面即颈 6 平面，而在临床操作中我们常需要患者头后仰位，充分伸展颈部来完成该操作， Park 等 [35] 通过 X 线观察发现在颈部伸展位时男性的环状软骨平面较颈 6 横突低 4.8 mm，而女性的则高 14.4 mm。 ② Janik 等 [33] 进一步通过采集 70 例患者的颈椎 CT 图像发现颈 6 横突的位置和大小也存在很大的变异，这些都将造成在盲探操作时并不能实现真正的准确定位。③ MRI 扫描发现颈 6 和颈 7 水平的颈长肌厚度在 8.0 ～ 10.0 mm 不等，且男性的厚度较女性更厚 [16]，实际操作过程中触及骨质后回退 2 ～ 5 mm 是否足够，会不会造成颈长肌内药物注射而影响其扩散导致阻滞失败需要进一步的研究。此外，由于 SG 特殊的解剖位置，盲探 SGB 技术其并发症的发生率居高不下。

       2.2　影像设备辅助 SGB 为了减少盲探 SGB 的风险和并发症，提高针尖定位的精确性和 SGB 成功率，研究者们发现影像设备辅助可清楚显示骨性解剖结构，同时借助于显影剂可清楚地显示药物扩散范围，在一定程度上提高了临床操作的安全性和有效性 [36-37]，目前采用的影像学 SGB 主要包括 CT 引导下 SGB、MRI 引导下 SGB 以及 X 线引导下 SGB[36， 38-39]，尽管所使用的影像辅助设备不同，其定位方式主要分为以下几种：
       2.2.1　影像设备辅助颈 6 斜面法 患者仰卧，肩部薄枕头轻度过伸，都轻轻转向对侧，在影像设备辅助下清楚看到颈 5 ～颈 6 椎间盘后向阻滞侧倾斜着旋转，进针点为颈 6 椎体和钩突结合部皮肤，经穿刺点垂直进针后触及骨质，退 1 ～ 2 mm，回抽无血、脑脊液或气体后给药。在实时监测下给予显色剂 1 mL，确定针尖位置和显色剂的扩散分布后给予局部麻醉药物。 2.2.2　影像设备辅助颈 7 前路法 患者仰卧位，肩下垫薄枕以保持头部轻度过伸位。射线方向(从前针尖位置和显色剂的扩散分布后给予局部麻醉药物。 
       2.2.3　影像设备辅助颈 7 斜面法 利用影像设备定位颈 6 ～颈 7 椎间盘，并可以清楚显示椎间孔和钩状突，将针尖精确定位于钩状突根部和椎间孔前部，回抽无血、脑脊液或气体后注射加入显影剂的药物。有研究发现该方法下 3 mL 药液可以扩散至胸 1 平面，且此入路技术上操作更容易，因为它较传统入路位置更居中 [19, 37]。影像学设备辅助下定位，可以精确显示骨性标志，有助于临床医生精确定位，而提高阻滞的成功率，同时减少麻醉药物的使用量 [12， 37， 40]。尽管如此，其有些并发症的发生率并未下降：如误入椎动脉、神经或者食道损伤等。这主要是因为影像学辅助下并不能清楚显示周围的软组织结构，也不能避免颈长肌内注射，所以该技术并不能确保 SGB 的成功率。同时，影像设备会增加患者和医生的射线暴露，尤其是 MRI 非常耗时且花费巨大。
        2.3　超声引导 SGB 超声引导 SGB 可以更好地显示 SG 周围的软组织结构如椎动脉、甲状腺、颈长肌、食道以及神经根，从而达到减少对邻近器官组织的损伤，提高阻滞成功率的目的 [41]。自 1995 年 Kapral 等 [42] 在超声引导下实施 SGB 以来，因该技术具有阻滞起效快，局部麻醉药需要量少，并发症少等优势而迅速在全世界得到广泛应用 [43]。超声引导 SGB 与影像设备辅助 SGB 相比，既可以显示骨性结构表面，也可清楚显示周围的软组织结构，定位针尖位置，实时动态观察穿刺针走形。目前临床上常用的超声引导 SGB 入路主要有以下几种：
       2.3.1　超声引导颈 6 气管沟旁前路法 体位同前，多采用高频超声探头。皮肤消毒后涂无菌凝胶，首先将探头放置于环状软骨、甲状舌骨肌前，然后在环状软骨水平，向患侧移动，可在短轴平面看到颈 6 横断面的解剖结构：颈动脉，颈静脉，甲状腺，气管，食管，颈长肌邻近横突成椭圆形，颈 6 根部，颈 6 横突结节(前结节突出较大，后结节较小，内有颈 6 神经根穿过)。确定颈 6 平面后，气管旁沟处进针，针尖经过甲状腺边缘进入颈长肌表面的椎前筋膜，回抽无血、脑脊液或气体后，先注入生理盐水确定针尖位置在椎前筋膜而非肌肉内，可注入药物 [10]。有人对该技术的安全性提出质疑， Gofeld 等 [44] 认为即使在操作过程中对皮肤表面施以轻微压力仍有损伤血管的风险。 Bhatia 等 [45] 通过超声扫描也进一步提示前路法入路其针尖更靠近大血管以及食道，而增加其损伤的几率。 2.3.2　超声引导颈 6 胸锁乳突肌侧入法 患者侧卧位患侧向上，超声和皮肤准备同前，将探头放置与颈 6 横突。在颈 6 横突前结节部位进针后，可以看到针尖穿过胸锁乳突肌、前角肌，偶尔会穿过颈内静脉到达椎前筋膜。该方法适用于颈动脉和甲状腺之间间隙较窄、甲状腺囊肿、图像上很难辨认甲状腺动脉，以及食道位于颈长肌之上等情况。该入路穿刺针从胸锁乳突肌或者前斜角肌穿过可以避免针尖穿刺甲状腺以及避开血管和神经，从而减少损伤风险。 
       2.3.3　超声引导颈 7 平面入路法 体位和超声准备同前，清楚显示颈 6 横突前结节时，将超声探头缓慢向下移动，直到显示颈 7 椎体横突，确认后可按照以上方法注入药物。由于该入路在超声实时监测下实施，可以避免穿刺针刺入胸膜引起气胸，因此避免了盲探入路以及影像设备辅助颈 7 入路的风险，而保留了其优点。超声引导 SGB 可以将药物准确注入到椎前筋膜，从而可以减少局部麻醉药物使用量，提高患者的安全性，同时增加其成功率。 Shibata 等 [24] 在研究中发现超声引导颈 6 平面 SGB 入路时，如果将药物注入椎前筋膜下其扩散的范围较椎前筋膜前更广，且声嘶的发生几率降低。 Gofeld 等 [44] 也证实了筋膜下注射更有利于药物的扩散而增加阻滞成功率。我们采用 PubMed、中国知网数据库检索，仅 1 例报道超声引导 SGB 出现心搏骤停的严重并发症 [46]，其可能原因是因为该操作者在 SGB 时，并未使用彩色多普勒来检查血管，而将药物注入甲状腺下动脉所致。

       3　结语
       目前临床上应用的 3 种星状神经节阻滞技术各有优势(表 1)，盲探 SGB 适合于无特殊设备的基层医院开展，但是其有效性也是不可靠的;影像设备
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       收稿： 2014-08-05 修回： 2014-10-26 本文编辑：刘慧芳/朱敏