急性高容血液稀释加术中血液回收对骨科患者的影响

         随着医学水平的进步,麻醉及外科手术技术都得到了很大的提高,手术治疗骨科疾病成为安全有效的治疗手段,因 此,围术期用血量也逐渐增加,临床用血常供不应求。有文献报道,我 国临床输血量以每年 10%的速度递增[1]。同时,尽管近年来血液供应的安全性有一定程度的改善,但输血或成分输血的风险并未完全消除。异体输血可引起感染性疾病传播、 输血反应及免疫抑制,严重威胁患者的身体健康[2-4]。 为了减少异体输血引起的并发症以及节约血液资源,围术期血液保护成为研究重点。围术期急性高容血液稀释(acute hypervolemic hemodilution,AHH)能够扩充血容量、 降低血液黏稠度、 改善微循环,从而在术中起到保护血液、 减少出血的作用[5,6]。术中血液回收(intra— operative cell salvage, ICS)也 由于安全、 有效的优势在临床得到广泛的应用[7]。 近年来,为大限度减少异体血输注,包括 AHH+ICS在内的综合血液保护措施逐渐应用于临床[1,8],但 AHH+ICS对肾功能的影响还存在争议。笔者通过使用万汶[体积分数 6%羟乙基淀粉氧化钠溶液(HES),13O//0.4,德 国费森尤斯卡比股份有限公司,批号:14173048]行 AHH+ICS用于骨科手术中需要输血的患者,进一步观察患者血流动力学、节血效能和肾功能的变化。现报告如下。 
         1 临床资料与方法
 

         1.1 -般资料选择我院骨科手术患者58例作为研究对象,手术方式包括:全髋关节置换术 28例 ,脊柱前路手术 18例 ,脊柱侧凸畸形矫正术 12例。纳人标准:(1) 美国脊髓损伤协会(ASIA )评分 I~Ⅱ 级;(2)无心脏病史,术前肺通气和弥散功能基本正常,肝 、 肾及 凝血功能无明显异常;(3)具有行 AHH和 ℃S的适应证;(4)术前血气分析正常;(5)患 者本人或其直系亲属同意并签署知情同意书。58例患者按随机数字表法分为 AHH+ICS组 (30例 )和 对照组 (28例 )。 AHH+ICS组年龄(40.9± 5,9)岁 ,其 中男 18例 ,女 12例,体重(65.3± 6.I)kg;对照组年龄(41,3± 64)岁 ,其 中男 I5例 ,女 13例 ,体 重 (m.7± 8.4)盹。两组年龄、 性别构成及平均体重差异均无统计学意义。 
         1.2 麻醉方法患者入室后建立中心和外周静脉通道,行桡动脉穿刺置管,静脉推注咪达唑仑 0,1mg/kg/异 丙酚 2mg/kg、 顺式阿曲库铵 0.1~0.2mg/kg、 芬太尼 2~4ug/kg进行麻醉诱导插管。采用呼吸机控制呼吸,潮气量 8~10ml/kg,频率 12~14次/min。 持续吸人异氟醚 0.5~1.5MAC,静脉泵注异丙酚 4~6mg·kg-1· h-1,泵注瑞芬太尼0.3~0.5ug· kg-1·min-1,40-60 min间 断推注顺式阿曲库铵 0.05~0.1mg/kg酽吒维持麻醉和肌松。 
         1.3 血液保护方法 两组在手术开始前均以乳酸林格液(LR,浙江国境药业有限公司,批号:ZO81119201)补 充因术前禁食造成的体液丢失。AHH+ICS组于麻醉诱导前 15min 行 AHH,采用 HES按照 15mg/kg的剂量,20 ~30ml· kg -l· h-l的速度经外周静脉补充,使血容量增加约⒛%,红细胞压积(Hct)保持在 0.3左右,其间通过调节异氟醚吸入浓度和异丙酚输注速度行控制性加压,严密监测中心静脉压(CVP),避免出现急性循环负荷过重,术 中失血量以等量 HES补充,采 用 CS5+自 体血液回收机(美 国血液技术公司)对失血进行负压吸引回收、 洗涤、 浓缩,手术结 束前根据失血情况回输,必要时可补充异体血。对照组不进行 AHH和 (或)血液回收,术中用 LR补充体液丢失量(6~8ml·kg -l· h-l ),根据情况补充白蛋白维持胶体渗透压,根据失血情况补充异体血。术后视生命体征补液,AHH+ICS组和对照组的胶体分别是 HES和 白蛋白,晶体均是 LR。 
        

        1.4 围术期监测和记录患者人室后用 DASH3000监 护仪连续监测、 记录心电图(ECG)、 心率(HR)、脉氧饱和度(Sp02)、 CⅤP和平均动脉压(MAP)变化。间断检测 Hd,保证AHH日寸 不过度稀释。 测定 AHH+ICS组和X寸照组术前(TO)、手术结束时(T1)、术后 4h(”)、术后 1d(T3)、 术后 2d(⒎ )的 肾功能指标:血 尿素氮 (BUN)、 血肌酐 (BCr)、 尿肌酐 (UCr)、 尿 白蛋 白 (ALB)。 记录术中补液量、 输血量、 异体血输注量和尿量。计算肌酐清除率 (creatinine clearance rate, CCr)公式为:CCr=(UC'BCr)× Ⅴ,Ⅴ :每分钟尿量 (ml/min)=24h尿量(llll)÷ 〔 (24×60)min〕。 
         1.5 统计学分析计量资料以X±s表示,应用SPSS180统计软件,不同时相点各组间指标比较采用重复测量资料的方差分析。AHH+ICS组与对照组术中失血量、补液量、 尿量比较采用 莎 检验,输异体血例数比较采用/检验,P<0.05为差异有统计学意义。 
         2 结果

         2.1 生命体征指标对 AHH十 ICS组和对照组血流动力学指标进行分析,结果显示,两组生命体征相对稳定 ,sp02 维持 99%~,ECG无明显变化。所有血流动力学指标各时相点 AHH+ICS组和对照组间比较差异无统计学意义。两组 HR在 T1~T+时相点与 TO时 相点 比较均有一定程度降低 (P( 0.05);MAP及 CⅤP在 T1~T4时相点与 T0时相点比较均有上升(P<0.05)。 所有血流动力学指标变化均在正常范围内。见表 1。
 

         2.2 肾功能分析结果两组 BUN、 BCR及尿 ALB分析结果显示,各 时相点组间及组内比较差异均无统计学意义。CCR分析结果显示,对照组各时相点比较差异无统计学意义;AHH+ICS组 TI~T4时相点与 TO时相点比较均有一定程度降低,其 中 ” 时相点低 (P< 0.01),T3~T4时相点回升,虽仍低于 TO时相点但差异无统计学意义;两组TO时相点比较差异无统计学意义,Tl~T4时相点,AHH+ICS组均低于对照组,” 时相点明显 (P<0.01),至 弘 时相点差异仍有统计学意义(P<0.05)。 两组各时相点肾功能指标均在正常范围内。见表2。 
         2.3 术中容量治疗情况 两组术中失血量差异无统计学意义。术中补液总量对照组大于 AHH+ICS组 (P<0.01)。 AHH ICS组和对照组输异体血的比例分别为 13.3%和 85.7%(P<0.01);异 体血输注量对照组大于 AHH+ICS组 (P<0.01)。 两组术中尿量比较差异无统计学意义。见表3。
 

         3 讨论
 

         AHH是在麻醉后通过深麻醉使血管容量得到一定的扩张,同 时快速补充一定量的晶体液或胶体液使血液稀释,血容量扩充20%左右,减少出血时红细胞的丢失量,提高患者对术中失血的耐受性, 从而达到减少输血的目的[5]。 AHH是临床常用的操 作简单、 安全有效的减少异体血输注的血液保护措施,广泛用于神经外科、 骨科、 妇产科和腹部外科的大型手术,当失血量低于血容量的佃%时,可显现出明显的节血效能[9-13]。 研究表明,AHH使血液黏稠度降低,静脉回心血量增加,心排量增加,有助于改善组织血流和氧供,有 效维持术 中循环功能[14]。但 AHH致短期内血容量急剧增加,血红蛋白(Hb)浓度稀释性降低,血氧含量下降,严重时可致组织缺氧、 酸中毒,影 响机体内环境稳定,同 时因 AHH不可能无限制稀释,其节血效能有限[6]。ICS 是洗涤后当Hct为 0,6左右的浓缩红细胞,寿命与异体库血相当,但 2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG) 含量明显高于异体库血[6,8],可使氧离曲线右移,利于组织供氧,因此将 AHH和 ICS联合使用可进一步减少异体血输注,有助于维持氧供需平衡,减少或避免 AHH后 Hb稀释性降低可能导致的组织缺氧和酸中毒发生[15]。 本研究中AHH+ICS组 T1-T4时相点,虽然 HR低于 TO时相点,MAP和 CVP高于 TO时相点,但整体稳定,且所有血流动力学指标均在正常范围内变化。术中失血量两组相当,但异体血输注量、 输注比例和补液量 AHH+℃S组均明显低于对照组,表明AHH+ICS综合血液保护措施对骨科手术患者的血流动力学影响小,能避免容量过负荷,有 助于维持循环稳定,且具有 良好的节血效能[8, 10.,16]。 
       

          HES是常用的 AHH稀释剂,临 床和实验研究对其是否有肾功能损害一直有争议,目 前趋向于认为分子量不同、 取代级不同的 HES对 肾功能的影响不同[17-19]。万汶是小分子量、 低取代级的第 3代 HES(体积分数 6%,130/0.4),可 直接经肾小球滤过,体 内蓄积时间短。Boldt等 [18]认为,在多种临床条件甚至是肾功能有轻微损害的情况下使用 HES 不加重肾功能损伤。Jtlnghcinrich等 [20]对 19例不同程度非无尿性肾功能衰竭患者 30mh内输注单次剂量 HES5001111,发现其血浆峰浓度和消除半衰期不受肾功能损害程度的影响,认为只要有尿产生, 即使肾功能受损的患者也可以安全使用 HES而无血浆蓄积。本课题组前期研究也表明,HES用 于 AHH对 颅脑外伤急诊患者 的肾功能无 明显影响[21]。在本研究中,AHH+ICS组或对照组各时相点组间和组内比较,BUN、 BCr和 ALB均无明显变化,两组术中尿量差异也无统计学意义,表明 AHH ICS后肾脏灌注正常,对 BUN、 BCr和 ALB等肾功能指标无明显影响。但 BUN、BCr和 ALB仅是肾功能检查的常规指标,在 BUN、 BCr和 ALB正常的情况下 HES也可能引起肾小管超微结构改变、 导致肾小管损伤[19,22]。为进一步明确 HES用于 AHH十 ICs对肾功能是否有潜在损害,本研究中测定了CCR 和 CCr等反映急性肾功能衰竭的敏感指标,能先于 BUN、 B⒍ 和 ALB变化前反映肾小球滤过和重吸收功能改变[23]。
 

         分析结果显示,HES用于 AHH+ICS 后,C⒍ 呈下降趋势,至 ” 时相点低,但重要的是,C⒍ 的变化在所有时相点均在正常范围内,且在 T2时相点后开始上升,T4时相点虽仍低于 TO时相点,但差异无统计学意义。说明 HES用于 AHH+ ICs对肾功能的影响小且可逆,在本研究中设计的剂量范围和监测时间内未见肾功能损害。综上所述,采用 HES进行 AHH+ICS用于骨科手术患者时,能够增强患者对术中失血的耐受性,有明显的节血效能,能维持围术期循环稳定,对肾功能无明显影响,是安全、 有效、 值得推广的围术期综合血液保护措施。但在大剂量、 长时间使用 HES时仍需注意其可能的潜在肾功能损伤,术前有严重肾功能障碍者应谨慎使用。 
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