大龄儿童弱视综合治疗临床观察

       弱视是小儿眼科常见病和多发病之一。弱视患儿不仅表现为视力低下,而且没有双眼单视功能,患儿多为立体盲[1]。因此弱视不仅严重影响了患儿的学习和生活,对患儿今后的成长、工作、生活造成巨大障碍,而且易造成患儿心理上的自卑和自闭,严重影响患儿身心健康,故弱视的治疗有极大的社会意义。一直以来,8岁以下患儿的弱视治疗效果是被肯定的,临床工作中对弱视患儿的治疗也多集中在8岁以下,8岁以上的患儿常常因治疗效果不确定而放弃治疗。为了探讨大龄儿童弱视治疗的意义及方法,笔者分析了1998-2008年本院诊治的仰例(52眼)年龄9~15岁的弱视患儿的资料,现将结果报道如下。 
       1 临床资料

       1.1 一般资料 本组仰例(52眼)患儿中男19例,女28例;年龄9~15岁。 
       1.2 方法 弱视患儿首先配戴合适的眼镜,使屈光异常得到矫正,并坚持每天配戴眼镜,由家长督促进行视功能训练,包括常规遮盖(单眼弱视患儿健眼遮盖,双眼弱视患儿交替遮盖)、精细目力训练,并采用视觉刺激仪训练及自动变频红光闪烁治疗仪进行弱视矫正训练,每眼15min/次;然后进行红光治疗,每眼15min/次,1~2次/d,10d为1个疗程,每疗程中坚持隔天检查1次视力,严密监测患儿视力波动情况,平均治疗2~6个疗程。对斜视性弱视,当视力提高达到双眼大致平衡状态后行斜视矫正手术,术后巩固治疗。每月复诊1次,根据视力变化调整治疗计划,每半年睫状肌麻痹验光1次,调整眼镜度数。

       1.2.1 遮盖法 对双眼矫正视力差别超过2行者行优势眼的全天遮盖,遮盖前指导患儿家长用眼罩遮盖健眼,并告之坚持治疗的目的和意义及坚持遮盖的重要性,使之能积极配合。嘱患儿家长至少每月带患儿来院复查1次,以避免发生遮盖性弱视。 
       1.2.2 压抑疗法 对于双眼视力不平衡,屈光参差,且不能接受遮盖的儿童,可采取压抑疗法治疗,即压抑健眼,以解除优势眼对劣势眼的抑制,为不影响患儿日间的活动和学习,每晚睡前健眼滴阿托品扩瞳,以使睫状肌麻痹松弛,使健眼远、近视力均低于弱视眼至少2行,以后健眼每周2次滴扩瞳剂,以维护远、近视力处于全抑制状态。告知家长每月须带患儿来院复查双眼远、近视力,以确保压抑治疗的连续性。 
       1.2.3 精细目力训练 指导患儿每日行穿针或穿珠子、描图及插图、用筷子夹珠子等精细增视用眼活动,在训练眼、手、脑协调能力基础上,还可唤醒黄斑部“休眠”的视细胞及其视觉通道,以促进视觉中枢兴奋。 
       1.2.4 视觉刺激训练 采用专用弱视治疗仪,常用640um的红光闪烁刺激用于弱视眼的每日治疗。其可根据高对比的不同空间频率棋盘格或条栅刺激弱视眼,从而引起视觉中枢兴奋性的不同,直至弱视治愈。此方法疗程短,趣味性强,易被儿童所接受,能明显提高弱视治疗的效率。 
       1.2.5 治疗性配镜 
       由于儿童生长发育快,眼的屈光度也不断变化,故应在6~12个月后重新验光,更换眼镜,调整度数,帮助儿童养成配戴矫治眼镜的习惯。方法:①根据瞳孔距离、鼻梁高低、脸形等选出合适的镜架。②用松紧带将镜架固定在儿童的脑后,镜架线挂在颈后。③持久配戴矫治眼镜,切忌反复间断,防止弱视程度加重。应让患儿及其家长了解每日坚持戴眼镜对弱视治疗的重要性,并每半年到医院复检1次,以及时调整眼镜度数,利于追踪观察疗效。 
       1.2.6 治疗注意事项 治疗时保持室内安静,空气清新流通,温、湿度适宜,以利于儿童心情放松,注意力集中。治疗时为避免造成干扰,应告诉患儿不要吃东西。为增加患儿对治疗的兴趣,可针对患儿的个性特点,选一种新图像空间频率刺激疗法拷贝到CD盘内,以利于患儿在家训练用,10min/次,2次/d。为增加其趣味性还可配音乐、卡通画片等,并注意采用将训练与游戏相结合、动静相结合或奖惩相结合的多种方法。 
       1.2.7 巩固疗效 治疗过程中要限制看电视及用电脑的时间。起床前、课间休息要坚持做眼睛保健操,以促进血液循环,放松眼部肌肉。为防止复发可在治愈后继续治疗一段时间,以巩固疗效并采取递减的方法。定期复查,同时注意用眼卫生,避免视力过度疲劳,增强体质,注意防病与卫生保健,从而使视力得到保护。 
       1.2.8 复诊 协助医生向患儿家长讲解屈光度随年龄变化的规律及定期复诊的重要性,使其明白要根据眼位、屈光度及视力进展情况及时调整镜片,才能治好弱视。嘱家长保留好病历,以便复诊时参考。告诫家长弱视治愈后仍有复发的可能,发现弱视复发时应及时治疗,确保远期疗效。 
       1.3 疗效评价标准[2] :经过3a随访,视力保持正常者;基本:视力恢复到≥0.9者;进步:视力增进2行或2行以上者;无效:包括视力退步不变或仅提高1行者。治愈率为基本率与率之和。 
       1.4 统计学处理 数据统计分析采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。 
       2 结果

       本组52眼中28眼(54%),基本9眼(17%),进步10眼(19%),无效5眼(10%),治愈率为71%。弱视类型中屈光不正性弱视疗效好,形觉剥夺性弱视疗效差,见表1。轻、中度弱视疗效优于重度弱视(P均<0.O5),见表2。中心凹注视及旁中心注视疗效明显优于周边注视(P均<0.05),见表3。 
       3 讨论

       长期以来,多数学者认为8岁以后儿童在视觉发育敏感期结束后,弱视治愈的希望渺茫。近年来许多临床研究发现成人一眼受到毁损性破坏失明后,另一眼如为弱视眼,则可出现视功能逐渐改善的情况[3]。这说明人的视觉系统的可塑性可能长期存在[4]。大龄儿童或成年人,同样给予弱视眼单独使用的机会,并尽可能给予清晰影像刺激,大部分是可以治愈或得到改善的。本组患儿用综合方法治疗后,治愈率达71%,表明大龄儿童弱视治疗是可行的,不应轻易放弃。在治疗中笔者体会到:①采用红闪、光栅、光刷、后像等综食治疗方法治疗弱视,可以明显提高疗效,缩短疗程。②屈光不正性弱视疗效好;轻度弱视疗效好;中心注视疗效明显优于非中心注视。③大龄弱视者,理解能力强,有强烈要求提高视力的愿望,依从性好,主动性强。④单眼弱视患儿明显多于双眼弱视患儿。这可能与患儿因有一眼可以正常注视,未引起家长注意致就诊年龄偏大。建议加大对基层的宣教和普查工作,力争弱视早期发现、早期治疗,以提高治愈率。 
       总之,弱视为一发育性疾病,儿童在视觉发育的敏感期,视觉神经系统处于极端可塑阶段,若缺乏正常的视觉发育环境,便可造成视觉的发育障碍而导致弱视。因此,年龄越小,治愈率越高,大于9岁的弱视儿童治愈率显著下降,且弱视程度越重,治愈率越低。所以,对弱视做到早发现、早诊断、早治疗尤为重要。由于儿童生性活泼好动,给坚持治疗带来了一定的困难。患儿能否坚持治疗是改善视力、提高疗效的重要基础。门诊护士应积极做好护理干预,耐心解释弱视相关知识及治疗的目的、意义,以取得患儿及其家长的支持、理解,提高治疗效果。 
       [参考文献]

       [1]郭静秋.弱视的治疗原则及注意事项[J].中华眼科杂志,1996,(04):316-317.

       [2]中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组.弱视的定义分类及疗效评估标准[J].中国斜视与小儿眼科杂志,1996,(03):97.

       [3]陈军平,宋文熹,吴奇惠.青年和成人弱视视觉系统可塑性的临床研究[J].中华眼科杂志,2003,(02):710-713.

       [4]阴正勤.弱视发病机制研究进展[J].中国斜视与小儿眼科杂志,2004,(01):45-47.