腹腔镜下宫内节育器异位取出的临床应用分析

        放置宫内节育器( intrauterine device，IUD)是一种安全、有效、简便、经济的可逆节育方法，深受广大妇女的欢迎，为我国妇女采取的主要避孕措施。置入的IUD可能发生尾丝迷失、断裂、残留、嵌顿以及穿出子宫外，则导致取出困难。本文针对我院收治的17例IUD异位的患者，采取经腹腔镜下取出，取得满意效果。现报道如下。

        1 资料和方法

        1.1对象及临床资料

        选择2004 - 2012年我院收治的17例不同类型IUD异位患者，年龄23 - 54岁，平均34.9岁；产次0-3次，平均1.5次；放置时间短5天，长20年；正常分娩者9例，剖宫产者6例，无生育史2例；16例为生育期妇女，1例为绝经后妇女；子宫发育异常者（经官腔镜检查证实为不全中隔子宫）1例。其他情况详见表1。 术前联合运用X线及超声确定异位IUD的位置。全身麻醉后患者取膀胱截石位，对超声提示IUD同子宫关系密切者首先行官腔镜检查，确定为官腔内无IUD或大部分嵌入子宫肌层自官腔不能取出后，在脐窝的穿刺点导入腹腔镜，下腹右侧麦氏点及左下腹对应处作第2、3穿刺点，置操作器后探查盆腹腔以进一步确定异位IUD位置，判定IUD同盆腹腔各脏器之间的关系，分离IUD周围粘连组织使其游离后自套管针完整取出。

        2. 结果
        17例患者IUD异位类型、部位、合并症及术中情况详见表2。17例患者均采用腹腔镜下取出术，手术结果均顺利，且无术后并发症。 
        3. 讨论
        3.1 IUD异位误诊原因
        IUD异位分为部分嵌顿肌层即部分异位，完全嵌顿肌层即完全异位，位于子宫外即子宫外异位。子宫外异位是放置IUD严重的并发症之一，据报道发生率为0. 05 -1.3/1000。因为放置IUD造成的子宫穿孔一般较小，出血不多而难以发现，常无特殊症状或仅有轻微的腹痛。术时常未被发现，而在取器或再次妊娠实施人工流产手术时才发现IUD不在官腔，X线却肯定有IUD留在盆腹腔内，才推知IUD异位腹腔。本研究中有9例出现置器后下腹部疼痛等不适，有3例单纯以置器后不良反应给予抗炎治疗，未考虑到异位，而于再次妊娠实施人工流产取器失败行超声检查确诊。误诊原因主要是部分医生对IUD异位认识不足，超声检查官腔没有见到IUD就认为IUD已脱落，未行进一步检查。

        3.2诊断方法选择
        WHO国际计划生育联合会异位IUD -经诊断，不论其型号和异位位置，应尽快取出，主要是因为异位IUD可能对邻近器官造成损伤及载药IUD的药物作用H 3。但IUD异位常无特殊症状或仅有轻微腹痛，绝大部分不能及时发现，诊断没有特异方法，临床上常用的方法有X线、起声、官腔镜检查、腹腔镜检查、CT以及磁共振成像。但一种检查方法所提供的信息很局限。X线适用于金属及含金属材料的IUD，只能表明IUD是否存在及发现体内远离子宫的IUD，但不能显示软组织，所以难以明确IUD与子宫的关系M 3，现常用于超声诊断困难时。超声特别是三维超声成像不受IUD制作材料限制，可以快速获得子宫图像，直观清晰，立体感强，定位准确H1。官腔镜能直接观察官腔，确切了解IUD在 官腔内的情况，但不如超声简便经济，好先在X线及超声检查明确异位，需经官腔镜协助诊断及取出时再采用。采用腹腔镜可以在直视下观察盆腹腔情况，明确IUD异位部位，确定子宫损伤部位及周围脏器损伤程度，同时可发现并治疗伴随疾病，但需术前经临床检查确诊后才可选择，以免给患者增加痛苦和经济负担。

        3.3 IUD异位与局部反应 一般异位于子宫外的惰性IUD，如不锈钢金属单环等，往往周围粘连较少，腹腔镜定位系统和试取多能成功；而含铜IUD若有部分子宫外异位，或异位于盆腹腔，往往激惹周围组织，引起“炎症反应”，而形成粘连包裹口3。本组中3例金属单环有1例局部粘连，为10年4次置器后发现盆腔内2个IUD回声。14例含铜IUD中发现晟早的为3例因置器后出现下腹隐痛等不适而就诊者，1例于置器（爱母环）当时、1例于置器（爱母环）后5天、1例于置器后6天确诊（吉妮致美，自子宫后壁穿出并大部分穿入直肠浆膜下）经腹腔镜下取出，术中IUD局部同周围组织无粘连，1例置器（花式环）1月后确诊并经腹腔镜下取出，术中见IUD被大网膜包裹并局部形成脓腔。另外于子宫前壁穿孔后异位(3/5例)多表现为IUD被大网膜包裹，后壁穿孔后异位（6/7例）则造成IUD同局部组织及周围脏器的粘连。因此局部粘连与是否为含铜IUD有关，还同放置IUD后异位的时间及部位有关，但由于例数较
少，还有待临床积累资料进一步证实。

        3.4诊断注意事项
        ①首诊医师要重点询问放置时间、IUD类型和大小，放置顺利程度，放置时有无腹痛，置器后有无取器困难史。②要重视患者的主诉，尤其对置器后有下腹痛病史者提高警惕，要考虑到IUD异位可能，不能经验性认为是置器后不良反应，也不能只依赖于超声，在不能明确诊断时联合运用X线、官腔镜甚至CT可以降低误诊率，减少医疗纠纷的发生。本组中有1例10年间曾4次置器，前3次为人流术后即刻置器，后一次为足月分娩后置器，前2次为金属圆环，妊娠后行人流木未见IUD也未进一步检查，后2次为T型IUD，前2次所置节育器“不翼而飞”却没有引起接诊医师的重视而“追踪调查”，终导致盆腔内2个IUD共存，T型IUD位于官腔，金属圆环则异位于道格拉氏窝子宫后壁同直肠的粘连带内。③如取器困难，在取器前必须确定IUD的位置，明确同子宫的关系，做到心中有数，减 少手术失误。④妇科医师要学会看超声图像，有疑问时要随时同超声医师沟通，必要时亲临超声室进一步明确诊断，不能完全依赖超声报告单。本组中有6例为经超声提示带器妊娠取器失败后发现。⑤超声医师要加强责任心，提高自身技术水平，尤其对于基层医院。因超声较X线定位准确、性，不受材质的限制，是目前的诊断方法。本组资料中有3例超声提示IUD位置正常但取器失败，其中有1例置器（T型节育器）后曾于县级医 院2次人流行超声均提示未见IUD回声，之后再次超声提示IUD位置正常，取器失败后于上级医院就诊而诊断为IUD异位。

        3.5腹腔镜下取出注意事项
        ①术前要明确IUD同子宫关系及其在盆腹腔内的位置。②疑有IUD嵌入肠管可能者术前应作充分的肠道准备。若异位IUD同周围肠管关系密切，分离时要小心；若被大网膜包裹，分离时要充分止血；若紧贴于乙状结肠或直肠浆膜下，分离后如浆膜损伤，应用0/5薇乔线间断缝合，并行直肠充气试验，以明确是否肠穿孔，并留置腹腔引流管，术后禁饮食3日，正常排便后方可出院。③注意腹腔游离IUD常被大网膜裹住，需术前X线定位，根据定 位方向找到后手术取出，并且要充分止血。 本着简便、经济、创伤小的原则，我们首先采用B超，必要时辅助X线，在明确IUD的位置并确定经官腔镜不能取出后选用腹腔镜治疗，无一例失败及并发症的发生，代替了以往经腹或经阴道穹窿取出的手术方式，但对于不适宜或估计难以经腹腔镜下取出者，应当改用开腹手术处理。