急性酒精中毒合并颅脑损伤326例诊治体会

　　作者：陈争光,蔡林祥,赵海波,王石林,李雪峰　　作者单位：云南省泸西县人民医院神经外科,652400

　　[摘要]目的总结急性酒精中毒合并颅脑损伤患者的诊治体会。方法 对2004年1月至2007年12月收治的急性酒精中毒合并颅脑损伤患者326例进行回顾性分析。结果病情好转并无不良反应254例。外科手术治疗79例。死亡29例，合并多脏器损伤17例，脑疝及脑干损伤48例，脊柱脊髓损伤25例。结论 本地急性酒精中毒合并颅脑损伤的发病率呈递增趋势，应重视院前急救及早期、及时处理，动态观察病情变化，避免漏诊、误诊，降低致死、致残率。
　　[关键词] 酒精中毒;颅脑损伤

　　一次大量饮酒后可致急性酒精(乙醇)中毒，俗称醉酒。急性酒精中毒后外伤的事情很常见，其中急性酒精中毒合并颅脑损伤的发病率近几年来呈递增趋势。2004年1月至2007年12月接诊酒后颅脑损伤326例。现对其诊治进行总结分析如下。
　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组326例中，男性257例，女性69例;年龄16～76岁，平均34岁。伤前均有一次大量饮酒史，饮酒量均在200ml以上，部份病人饮用了混合酒类。致伤原因主要为交通事故、斗殴、摔伤、高处坠落等。开放性损伤215例，闭合性损伤111例。伤后30分钟内就诊127例，30～60分钟81例，2～24小时92例，>24小时26例。
　　1.2　体格检查　326例呼气和呕吐物有明确酒精的气味，头皮挫裂伤267例，头皮血肿126例，开放性脑损伤23例，头皮撕脱伤29例。烦躁156例，呕吐288例，不同程度意识障碍94例，双侧瞳孔不等大伴对光反射消失65例，癫痫17例，偏瘫36例。
　　1.3　辅助检查　全部常规行头颅CT扫描，其中颅盖骨折159例，颅底骨折78例，脑挫裂伤86例，蛛网膜下腔出血89例，颅内积气57例，硬膜外血肿52例，硬膜下血肿41例，脑内血肿46例，小脑挫裂伤13例，小脑内血肿9例，脑干出血4例。
　　1.4　诊断与治疗　头皮裂伤立即行清创缝合术，术后加压包扎;对较大面积头皮血肿行加压包扎。对烦躁不配合查体及治疗患者谨慎使用镇静剂。对轻度酒精中毒和(或)存在意识障碍患者早期给予纳洛酮0.8～1.6mg，再根据辅助检查结果结合临床表现决定后续治疗。轻度酒精中毒和(或)轻度脑外伤患者酒醒后一般不再给药。严密观察病情变化，生命体征、意识、瞳孔直径及对光反射等;对确定脑损伤患者行格拉斯哥昏迷评分(GCS);必要时行血气分析、肾功、电解质测定及动态头颅CT检查。对颅脑损伤不重但系重度酒精中毒患者早期行催吐、洗胃;针对不同颅脑损伤类型、程度在保持呼吸道通畅、维持有效通气的前提下及时给予脱水、止血、抗感染、预防癫痫、低温、激素、外科手术及其他对症治疗。
　　1.5　结果　轻、中度酒精中毒合并轻度颅脑损伤257例经对症治疗好转无不良反应后离院。其余69例患者中，外科手术治疗45例，GOS评分：恢复良好21例，中残9例，重残2例。死亡15例(死亡率4.6‰)，死亡原因：脑疝及脑干损伤4例，脊柱脊髓损伤3例，合并多脏器损伤8例。
　　2　讨论

　　2.1　患者概况及社会因素　酒后颅脑损伤临床较常见，国外报道在颅脑外伤中所占比例更是高达30%～50%[1]。西南地区居民中少数民族人口相对较多，性格豪放，日常喜好饮酒，多数人接受教育水平总体不及东部沿海发达省份，饮酒过量后多数人难以自制。现今社会夜生活场所较多，人员相对密集，酒后因双方发生口角而大打出手甚至群殴致伤现象屡见不鲜。且多为酒瓶、烟灰缸、座椅等硬物直接攻击对方头面部等重要部位。
　　2.2　重视院前急救及急诊早期处理　在现场急救及后送的过程中，首先要确保呼吸道通畅，昏迷病人应取侧俯卧位，及时清除口、鼻、气管内的血液、呕吐物或分泌物，呕吐时将病人头部偏向一侧以防误吸，必要时行气管插管[2]。迅速采取有效措施止血，有休克指征者及时给予抗休克治疗,维持生命体征平稳。在对伤情尚未作出全面评估前不宜盲目行清创缝合术，必须注意对开放性脑损伤患者检查创口时禁止用探针或镊子向深处探查，以免引起颅内出血和增加颅内感染机会，应对外露的脑组织给予保护;创口内存在有深在的碎骨片和(或)异物时，不要在检查时随便取出，以免引起出血[3]。早期、足量使用纳洛酮。经过长期临床实践表明，对急性酒精中毒，纳洛酮能明显缩短苏醒期，对于轻、中度酒精中毒一般在给药2小时内即可清醒，疗效确切[4]。一般在纳洛酮使用3小时后意识仍未恢复甚至恶化的患者应多考虑较重脑损伤。
　　2.3　动态CT检查　无论何种类型的颅脑损伤，均应常规行头颅CT。高度重视反复全面仔细查体，及时发现有无合并其他脏器损伤，尽早制定确切的治疗方案。颅脑外伤后72小时内是血肿高发期，故必要时应动态行头颅CT检查，有利于早期发现迟发性血肿。对颅脑损伤性保守治疗的患者，动态CT监测可以及时掌握颅内损伤变化情况，以便为进一步处理赢得宝贵时间。
　　2.4　谨慎使用镇静剂　颅脑损伤患者在病情观察期间原则上禁止使用镇静药物，以免掩盖病情。酒精中毒患者因酒精对神经系统有抑制作用，镇静剂也应慎用。但对烦躁不安不配合诊治患者可在纳洛酮大剂量使用的基础上适当使用镇静剂，并密切观察生命体征变化，警惕掩盖颅内出血症状。镇静药物选择以作用时间短且不会引起呼吸抑制药物为佳，如异丙嗪、地西泮等。
　　2.5　严密观察病情变化，避免漏诊、误诊　避免未经详细询问病史及全面检查而盲目作出诊断;醉酒后神志不清与脑损伤后的意识障碍早期往往难以鉴别，也易造成漏诊，甚至误诊。酒后颅脑损伤患者的预后多取决于脑损伤的程度，所以救治应以脑损伤为重点。重度酒精中毒后昏迷可掩盖脑损伤的伤情，尤其当存在闭合性颅脑损伤时易延误诊断甚至造成漏诊、误诊。在急性酒精中毒症状尚未完全解除时，应仔细进行全面体格检查，加强对酒后意识不清症状的动态观察，仔细检查头皮有无损伤、血肿，瞳孔变化及肢体活动情况等。若难以鉴别时应及时行头颅CT扫描予以确诊，避免因酗酒及酒后昏睡未及时行头颅CT扫描而被漏诊、误诊。对外地农民工、衣衫褴褛者等经济不富裕的患者尤应充分注意，因为他们有病多不能及时来院检查、治疗或由于方言、文化程度限制以及其他病史陈述不详，更易引起漏诊、误诊。酒后颅脑损伤患者躁动不安时亦应考虑尿潴留的可能性，查体时应予注意，必要时留置导尿。另外需要指出的是，对经过检查确定存在颅脑损伤的患者GCS评分要在患者酒精中毒症状完全解除后才具有临床意义。
　　2.6　重视酒精中毒合并颅脑损伤的治疗　治疗应抓重点，即存在颅内出血的闭合性颅脑损伤。对意识障碍程度较轻、颅内血肿及脑挫裂伤、脑水肿范围较小者可在颅内压监护、动态CT观察下给予保守治疗，但在观察过程中病情一旦恶化则应及时复查头颅CT决定下一步治疗方案。对开放性脑损伤应立即手术，由开放伤口变闭合伤口。对较大的颅内血肿及严重的脑挫裂伤、脑水肿患者，必须早期诊断早期治疗，立即行开颅清除血肿或减压手术，毋须等待酒精中毒症状的完全解除。对存在各型颅脑损伤患者应在保持气道通畅的前提下酌情常规给予脱水、预防应激性溃疡、止血、抗感染、抗癫痫、低温、激素等治疗。同时可早期应用扩张脑血管、改善脑部血液循环、增加脑血流量药物如尼莫地平预防继发性脑损害，是治疗酒后颅脑外伤的重要措施之一。
　　【参考文献】
　　[1] Gumey JG,Rivara FP,Bthoho A.The effects of alchol intoxication on the initial treatment and hospital course of patients with acute brain injury [J].J Trauma,1992,33(3):709-713.

　　[2] 陈孝平.主编.外科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2002：372.

　　[3] 黎鳌,盛志勇,王国正.主编.现代战伤外科学[M].第1版.北京:人民军医出版社,1998：637-638.

　　[4] 涂新华,张永廉,李晓光.纳洛酮治疗急性乙醇中毒疗效观察[J].中国医院药学杂志,1995,15(5)：204-206.