脑出血并发低钠血症临床分析

　　 作者：王永超 作者单位：河南省平顶山市叶县人民医院(平顶山467200)

　　【摘要】目的 探讨脑出血并发低钠血症的临床特点、病因及预后的关系。方法 回顾分析36例脑出血并发低钠血症的临床表现、病因及治疗方法。结果：36例低钠血症患者给予补钠及对症支持治疗后，血钠均恢复正常。结论 脑出血并发低钠血症发病原因可能与呕吐、利尿、脱水剂应用及抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)、脑性耗盐综合征(CSWS)有关，因此，应针对病因积极进行治疗，防止低钠血症的发生。
　　【关键词】脑出血;低钠血症;中西医结合疗法
　　低钠血症是临床上常见的水盐代谢紊乱，其发病率为1.0%～2.5%，中枢神经系统疾病合并低钠血症，临床上称之为低钠性脑病。本文旨在通过分析我院2007年9月至2010年12月脑出血并发低钠血症患者的临床资料，探讨脑出血并发低钠血症者的临床特点及预后情况，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2007年9月至2010年12月，36例患者均为我科脑出血住院病人，诊断均符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修正后的诊断标准[1]，并经头颅CT证实诊断。其中男性21例，女15例;年龄45～81岁，平均68.6岁。36例患者中，基底节出血27例，额叶出血3例，顶、枕叶出血5例，脑干出血1例。有高血压病史34例，冠心病史者12例，脑梗塞病史6例，糖尿病史者5例。所有患者均无心、肝、肾功能不全病史，无消化道病和低钠血症病史，无甲状腺功能减退等脑外疾病。
　　1.2 临床表现 36例患者入院后均按照脑出血临床路径进行规范治疗，在住院2～8d时，新出现精神症状和意识水平下降。轻度低钠血症者表现不明显，表现为口干，皮肤弹性差;中度低钠血症者表现为头疼、呕吐加重、烦躁、意识朦胧或原有意识障碍加深;重度低钠血症患者可出现意识障碍加深或抽搐等症状。
　　1.3 实验室检查 所有患者均空腹抽取静脉血3 ml，采用全自动生化分析仪进行血钠测定，并根据病情进行监测;血钠的正常参考值为135～145mmol/L。36例患者血钠均低于135mmol/L，其中轻度降低(134～121 mmol/L)18例，中度降低(120～115mmol/L)16例，重度降低(<115mmol/L)2例.36例血氯及血钾均有轻度降低;7例血肌酐、尿素氮有一过性升高。尿钠均﹥217mmol/d，(正常值130～217mmol/d)。
　　1.4 治疗 对于并发低钠血症者，如果血钠大于130 mmol/L，可不做特殊处理，以严密观察为主;如果低于130mmol/L，则需进行积极的治疗，给予静脉等渗或高渗盐水补钠治疗，补钠量包括每天新丧失钠量+机体缺钠量的1/2～2/3。所有患者需定期检查血钠、血钾及尿钠量，直至血钠恢复正常。
　　2 结果

　　36例患者经治疗后，血钠逐渐回升，3～7d所有患者血钠恢复正常，有2例患者因基础病情过重仍昏迷，余患者临床症状亦渐恢复。
　　3 讨论

　　低钠血症是脑出血常见并发症之一，主要临床表现是由脑水肿、颅内压增高引起的神经功能失常。严重低钠血症或血钠水平的急剧下降将导致意识模糊、嗜睡、头疼、烦躁、癫痫和昏迷。在一定程度上影响了脑出血的恢复，甚至可能加重病情或致死。不同病因引起的低钠血症治疗方法有所不同，因而明确病因尤其重要。脑血管病人低钠血症常见病因有：①治疗脑出血过程中反复应用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脱水剂和利尿剂后丢失血钠未及时补充;②脑出血后因高颅压而出现头痛、呕吐、高热、出汗，意识障碍造成的进食障碍，使钠盐摄入减少，丢失增多，致低钠血症。③脑性耗盐综合征(CSWS)，CSWS是由于下丘脑受到直接或间接损伤造成脑水肿、缺血，导致使心钠肽(ANP)或脑钠肽(BNP)增多，BNP和ANP均为强利钠因子，通过竞争地抑制肾小管上的抗利尿激素(ADH)受体，从而抑制肾小管对钠和水的吸收，使大量的钠、水经尿液排出，形成低血容量性缺钠，且缺钠重于缺水[2]。④抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)，SIADH是由于丘脑下部受损后ADH过量分泌，通过刺激肾远曲小管和集合管的ADHV2受体，促进水的重吸收，使细胞外液量增加，引起“稀释性”低钠血症，同时细胞外容量增加，使醛固酮的分泌受到抑制，肾小管对水分的重吸收减少，尿钠排出增多[3]。
　　临床上诊断治疗低钠血症首先明确病因，排除医源性因素、饮食胃肠道因素;然后鉴别SIADH和CSWS。二者的可靠鉴别点在于血容量的变化：SIADH血容量增多，CSWS血容量减少，血容量状态可通过体重量、测定中心静脉压、心率、皮肤弹性等来判定。实验室证据包括血红蛋白压积、血浆尿素肌酐比值等。在无法诊断时可采用实验性限水治疗，应严密观察病情变化，CSWS限水治疗后加重而SIADH限水治疗有效。在明确诊断情况下，应尽快给予相应治疗。对于摄入不足或丢失过多引起的轻、中度低钠血症，可给予口服或鼻饲补盐，必要时给予静脉补充等渗或高渗盐水。SIADH通常是一种自限性疾病，如果患者症状不明显或血钠浓度下降不是太多，合适的治疗是限水治疗，如果血容量恢复正常，继发的抗利尿激素的释放就会停止，导致水的排泄，中枢性低钠血症就会得到纠正[4]。如严重时可加用呋塞米等药物。CSWS好的治疗是补液，0.9%的生理盐水是选择[5]，必要时补充高渗盐水，但应注意补钠不可过快，每天血钠升高幅度以不超过12mmol/L为宜，以免导致中央桥脑和脑桥外脱髓鞘病变。
　　临床上应密切观察患者的临床症状，并严密监测血清电解质的情况，出现低钠血症要认真分析病因，针对性地治疗，才能收到良好效果。
　　【参考文献】
　　[1] 中华神经科学会,各种脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29 (6):379.

　　[2] 李德志,王忠诚,张玉琪,等.下丘脑损伤与血钠紊乱的动物实验研究[J].中华神经外科杂志,2004,20(6):479-482.

　　[3] 贾丛林,魏灼煌.重型颅脑损伤与低钠血症[J].中国实用神经疾病杂志, 2008,11(1):85-86.

　　[4] 宋博.中枢性低钠血症的临床治疗进展[J].华西医学,2008,23(4):939.

　　[5] Rabinstein AA,Wijdicks EF.Hyponatremia incritically ill neurological patients[J].Neurologist,2003,9(6):290-300.