环形钢丝加“8”子张力带内固定治疗髌骨骨折

　作者：陈跃,张学军　　作者单位：山东省济阳县中医院,251400

　　【摘要】目的 探讨髌骨骨折的治疗。方法 对于98例髌骨骨折采用环形钢丝加“8”子张力带内固定治疗。结果 98例患者优良率达 结论 对各种髌骨骨折采用环形钢丝加“8”子张力带内固定治疗疗效满意。
　　【关键词】髌骨骨折,治疗,环形钢丝加“8”子张力带内固定治疗,方法

　　髌骨骨折系关节内骨折，由于股四头肌的牵拉作用骨折端易分离移位，为恢复关节面的平整，减少髌股关节炎的发生，临床上多采用手术治疗。我院自2004年4月-2010年7月采用钢丝环扎内固定治疗髌骨骨折98例，术前及术后均配合口服中药消肿止痛，效果满意，现报告如下：

　　1 临床资料

　　本组98例中，男63例，女35例，年龄19-67岁，平均43岁，直接暴力所致62例，间接暴力36例。开放性损4例，闭合性损伤94例，横形骨折32例，粉碎性骨折56例(骨折块少1块，多7块)，骨折部位：髌骨上断12例，髌骨中断54例，髌骨下断30例，就诊时间半小时至1天。术前均口服自拟活血消肿止痛方以利于消肿止痛。手术均在伤后一周内进行。
　　2 治疗方法

　　全部采用硬膜外麻醉仰卧位，股骨中上段上止血带，取膝前横孤形切口，现露骨折端，尽量保持髌前膝膜完整，消除关节内的积血，冲洗创口，然后用1.5mm的钢丝，在紧靠髌骨上极股四头肌腱外侧底面向上穿出，中间留的2cm间隙，再从上面穿入底面，绕过骨折端，在紧靠髌骨下极的髌韧带内侧底部穿到上面中间留的1cm间隙，再从上面穿入底面，两钢丝头均在膝外侧，然后将骨折复位。如有碎小骨块尽量置于原处，用食指伸入髌股关节内推挤，消除髌骨底面台阶，使关节面平整，助手将髌骨上下两极向中间推挤。术者拉紧钢丝，力量要以骨折端向外膨胀为适中，在髌骨下外侧打结。用食指伸入髌骨关节内检查关节面是否平整。再在紧靠髌骨上极股四头肌腱横穿1.5mm钢丝，在髌骨前“8”字交叉后从髌韧带穿出，在髌骨下外侧打结。将膝关节做伸曲活动数下，屈曲范围90°以上，使髌股关节面保持接触。矫正髌骨的残余移位，并观察内固定的牢固程度。然后首先缝合髌前腱膜，如膝内外侧到韧带有断裂时要缝合牢固，关闭切口。两钢丝的打结部位要保留长约1cm以防开结，一般都置于髌外下方，以利二次手术时较易取出。次日进行股回头肌锻炼，一周后在屈伸90°范围内做主动锻炼。半月后下床行走，但要注意膝关节屈伸不要超过90°，好辅助器具以免摔倒。6-9周骨折愈合后逐渐加大锻炼力度，直到膝关节的屈伸恢复到正常范围。
　　3 注意事项

　　3.1环形钢丝一定要从股四头肌腱及髌韧带底面穿入穿出，要靠近髌骨的上下极，拉紧钢丝时骨折端才有向外膨胀的力量。
　　3.2髌骨前“8”子钢丝张力带拉紧时以抵消骨折端向外膨胀的力量为宜，使两钢丝作用于骨折端的力量保持平衡。
　　3.3保持髌骨底面的平整是关键，术中一定要用手指触摸髌骨底面是否平整，屈曲范围90°以上数次，以利于关节面的磨造和检查内固定的可靠程度，决定术后功能锻炼的时间和活动范围。
　　3.4术后早期的功能锻炼一定不要超过90°，过度则易造成钢丝的断裂。
　　4 治疗结果

　　本组病例全部随访短3个月，长36个月，平均14个月，骨折全部达骨性愈合标准。本组98例中屈膝达110°以上为优，共94例，屈膝90°-110°为良，共4例。(原因为锻炼不当或怕疼痛而不敢锻练)，屈膝90°一下为差，本组98例中，无1例功能差者。优良率达。膝关节屈曲恢复正常时间平均在6-9周。
　　5 讨论

　　髌骨是伸膝装置的重要组成部分，有增强股四头肌力，维护膝关节个的稳定性和保护股骨髁部的作用。所以治疗髌骨骨折的关键是保持伸膝装置的连须性、关节面的平整、恢复正常的屈伸功能。髌骨骨折多数是由于间接暴力，膝关节跪倒受伤，股四头肌强力收缩导致横行骨折;直接暴力撞击多为粉碎骨折。骨折后，关节内大量积血，髌前淤血、肿胀、疼痛严重者皮肤可发生水泡。陈士铎在[辨证录]中说：“血不活者淤不去，淤不去则骨不接也。所以在治疗上早期必须活血化淤与理气止疼为主。自拟活血消肿止痛方：桃仁12,红花9,赤芍9,当归9,柴胡9,川芎6,鸡血藤9,元胡9,血竭3,苏木9,牛膝12,枳壳9,甘草3,常规口服3天，消肿止痛的效果良好。
　　笔者曾经采用单纯环形钢丝内固定、粗丝线周围缝合术、抱膝圈外固定等方法处理过移位性髌骨骨折，但都因为固定不牢固，必须配合夹板或石膏外固定，易造成后期不用程度的膝关节屈伸障碍而放弃。后又采用陆裕朴等主编[实用骨科学]和朱通伯等主编[骨科手术学]介绍的张力带克氏针-钢丝固定术治疗髌骨骨折，术者体会适用于髌骨横断骨折效果较好，但对较粉碎的髌骨固定时操作困难。
　　笔者根据“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的中医治疗原则，结合处理关节内骨折“力求解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼”的手术要求，采用环形钢丝加“8”子张力带内固定治疗髌骨骨折，很大程度上弥补了以上方法的缺点。有操作简单、应用范围广、固定牢固、术后不需要外固定、二次手术时较易取出钢丝等优点，避免了外固定时间长造成伸膝装置粘连，膝关节屈伸受限的缺点。可见环形钢丝加“8”子张力带内固定治疗髌骨骨折，不但对横断性髌骨骨折获得良好复位，而且对髌骨粉碎骨折即使是严重的髌骨粉碎性骨折也能采用该法使之对位良好，可避免髌骨切除并能获得良好结果。
　　【参考文献】
　　[1] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1995;679.

　　[2] 朱伯通，戴尅戎，等.骨科手术学.北京：人民卫生出版社，1999;343.

　　[3] 王和鸣，等.中医伤科学.北京：中国中医药出版社，2002;168.