硬膜下腔侧裂池沟通及颞肌贴敷术治疗难治性硬膜下积液

作者：许令明,蒋昌正,张道兵,方均　　作者单位：舒城县人民医院脑外科，安徽　 舒城 231300

　　【摘要】12例难治性硬膜下积液采用颞部入路硬膜下腔侧裂池沟通及颞肌贴敷术治疗，利于积液的循环和吸收，解除占位，改善局部脑组织微循环和营养，达到根本的病因治疗。
　　【关键词】 颅脑损伤 脑积液 手术

　　颅脑损伤硬膜下积液是一种常见病、多发病，其中难治性硬膜下积液常发生于有脑萎缩患者[1]，钻孔置管引流常常失败，病程迁延，有少数可转化为慢性硬膜下血肿，治疗十分棘手。我院采用颞部入路，硬膜下腔侧裂池沟通及颞肌贴敷术，一次性治愈难治性硬膜下积液12例，无不良并发症，现报告如下。
　　临床资料

　　1 一般资料 本组12例，男性9例，女性3例;年龄57～78岁，平均61岁。其中颅脑损伤后急性者4例(损伤≤3天)，慢性者8例(损伤后≥4天)。临床表现多为头痛、嗜睡、呕吐等，部分患者出现烦躁，极少数出现运动及感觉功能障碍。头颅CT或MRI检查积液量约在80～130ml，平均约95ml，一侧额颞顶部8例，双侧额颞顶4例，均有患侧脑室受压，中线不同程度移位。其中5例常规钻孔引流1周，后头颅CT复查积液大部存在，闭管后术前症状仍存在。
　　2 手术方法 采用全麻气管插管，翼点入路，弧形切口，长约7cm。保留颞浅动脉主干，连同部分颞肌筋膜及肌肉瓣一起分离，约5cm×2.5cm大小，充分止血。翼点前方处钻孔，咬除部分颅骨，骨窗面积约3cm×3.5cm，悬吊硬膜。放射状切开硬膜，积液涌出，脑搏动明显，细心撕破侧裂池蛛网膜，并尽可能沿血管间隙扩大，止血并反复冲洗至清。再次检查肌瓣无明显的出血，将肌瓣放置硬膜下与脑表面贴附，放置引流并将肌瓣筋膜与硬膜严密缝合，后分层缝合，硬膜下引流管引流液至清后拔除。
　　3 术后治疗与结果 术后保持引流管高度(头平面上100～180mH2O)以防引流过度导致低颅压;预防使用抗生素。术后3天经头颅CT复查，硬膜下积液占位效应明显改善，临床症状基本缓解，术后1个月头颅CT复查硬膜下积液腔近完全消失，占位效应解除，随访3～6个月，无复发。
　　讨论

　　颅脑损伤时，脑组织在颅腔内移位，导致蛛网膜被撕破，脑脊液经裂孔流至硬膜下腔，聚集而导致局部脑组织受压和进行性颅内压增高，其发生率约占颅脑损伤的1%，约占外伤性颅内血肿的10%;其发生与颅脑损伤、脑萎缩、脑组织的不恰当的脱水有一定的关系[2]。脑组织的长期受压变形，中线结构不同程度的移位等改变，对脑功能产生很不利的影响。因此，必须及时纠正这些异常情况，以避免其对神经功能远期的不良影响。硬膜下积液的治疗方法很多：如药物治疗、钻孔引流、硬膜下腔腹腔分流、硬膜下腔蛛网膜下腔沟通等等，针对硬膜下积液合并有脑萎缩的年长者，其特点一般是对常规钻孔置管引流治疗无效;采用与蛛网膜下腔沟通术因漏口再黏连、脑萎缩回复弹性差而失败;若选择硬膜下积液腹腔分流术，多部位手术切口较繁杂，少数因感染、堵管而放弃硬膜下腔侧裂池沟通术，将侧裂池的打开，扩大了硬膜下腔与蛛网膜下深腔的沟通，利于积液出入自由，促进吸收;颞肌贴敷术是利用颞肌的局部填塞及肌肉组织对积液的吸收作用。在同一个手术切口两种术式联合，无论是单侧或双侧硬膜下积液只需一侧手术治疗即可。本组12例病人，5例一开始选用钻孔引流，其结果影像学复查积液占位效应大部分存在，闭管后症状复发，然后采用该项术式效果满意。
　　【参考文献】
　　[1]胡深，杨佳勇，颜杰浩，等.显微硬膜下腔一侧裂池沟通术治疗潜在难治性硬膜下腔积液[J].中华神经医学杂志，2006，5(8):826-828.

　　[2]陈风华，方加胜，姜维喜.外伤性硬膜下积液治疗[J].医学临床研究，2006，23(8)：1260-1261.