Roux-en-Y胃肠旁路手术治疗2型糖尿病的现状

　【关键词】 胃肠手术;糖尿病
　　糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一种严重危害人类健康的慢性代谢性疾病，久病可引起多系统功能损害，且发病率逐年上升，其中2型糖尿病占90%以上，内科并无性疗法，多需要终身服药维持，严重影响患者的生活、工作。国外一些学者在应用减肥手术治疗病态肥胖症时偶然发现合并2型糖尿病的患者术后血糖竟然得到了很好的控制，且并不需口服药物和饮食调节，之后大量的研究发现减肥手术对2型糖尿病的确有着神奇的疗效，其中以 Roux-Y 胃旁路手术(Roux-Y grastric bypass，GBP)效果好且相对安全[1]，目前在我国GBP也开始广发应用于肥胖合并2型糖尿病的治疗，对于非肥胖的T2DM患者是否适用此术式还在进一步的研究中，这无疑是给广大T2DM患者带来了新的希望，下面本文就将GBP治疗T2DM的进展情况做一综述。
　　1 GBP 治疗T2DM的历史沿革
　　1987年Pories等[2]报道3例肥胖症合并T2DM且伴有严重并发症患者施行GBP后，患者血糖在不需任何药物及饮食调节的情况下水平显著下降，且能维持稳定。1995年Pories等[3]又对146例肥胖合并T2DM患者施行GBP 术后进行长达14年的随访，发现有121例T2DM得到治愈。之后大量研究证实肥胖症并发T2DM施行GBP手术后能长期治愈T2DM[4～6]，且研究发现GBP对体重正常的T2DM患者也有很好的疗效[7]。GBP治疗T2DM受到世界性的广泛关注，其临床疗效也得到充分肯定[8,9]。
　　2 GBP 的手术方法
　　切断并闭合胃远端大部，在距十二指肠悬韧带30～50cm处切断空肠，远端与残胃大弯处吻合，近端空肠吻合于距胃-空肠吻合口50～150cm处空肠，形成Roux-en-Y胃旁路术(GBP)。此术式使食物不经过胃远端、十二指肠和近段空肠，并将消化道分为两个区域：①食物转流区;②食物流经区。近年腔镜下GBP已广泛开展，其较开腹手术并发症明显减少，且恢复更快，现已逐渐取代了传统的开腹手术成为目前主要术式[10]。
　　3 GBP 治疗T2DM的作用机制
　　GBP治疗T2DM的机制尚未明确，目前肠-胰岛轴学说得到广泛认同，认为与胃转流术后胃肠激素变化密切相关[11]，研究的重点集中在糖依赖性胰岛素释放肽(GIP)、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、瘦素(Leptin)、脂连素(adiponectin)、生长激素释放肽(Ghrelin)、二肽基肽酶-Ⅳ(DPP-Ⅳ)、肽YY(PYY)等[12～14]。GBP通过胃肠道重组，将胃肠道分为食物转流区和流经区两个区域，这将引起胃肠激素的变化，具体分为两个方面：①GBP后食物不经过远段胃、十二指肠和近段空肠，引起某种胃肠激素分泌减少，从而减轻胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性，抑制胰岛细胞凋亡，促进胰岛细胞增生，从根本上治愈T2DM[15];②GBP后未消化食物过早到达远段空肠、回肠及结肠，刺激此段肠道引起某种激素的分泌增加，从而促进胰岛素合成，促进胰岛B细胞增生和抑制凋亡，达到长期治愈T2DM[16]。当然，还可能存在其他假说，如葡萄糖毒性学说、炎性介质假说、异常信号机制学说、神经内分泌学说等，有待进一步深入研究。
　　4 GBP治疗T2DM的可行性
　　GBP预防和治疗T2DM优势显著，对于肥胖症患者，GBP不仅可以减重，而且还能阻止这类T2DM发病高危人群的发病;对于肥胖症伴T2DM的患者，GBP则更显示出一箭双雕的神奇疗效;对于非肥胖的T2DM患者是否适用GBP还需临床进一步论证，有待长期的临床观察，且需制定严格、详细的手术指证。现已明确，肥胖症合并T2DM的患者是GBP的适应证，且术前患者血清胰岛素和C肽值升高或正常才适合做GBP，若降低，常提示胰岛功能不全或衰竭，为GBP治疗T2DM的禁忌证，当然术前也要评估心肺肾等重要脏器功能，以排除其他手术禁忌证。手术并发症包括吻合口漏、吻合口溃疡、狭窄、胃肠道及重要脏器副损伤、胃肠道出血、腹腔感染、腹腔脓肿形成、切口感染、深静脉血栓形成、肺栓塞、肠梗阻等，但随着手术技术的提高，这些并发症已经显著降低。GBP 手术费用相对低廉，且不需药物维持和饮食限制，可以减轻患者经济负担，提高患者生活质量。大量临床实践证实，GBP治疗T2DM是可行的[17]。
　　5 结语

　　GBP 作T2DM的一种新的、有效可行的治疗方法 ，有着明显的优势，随着微创技术的不断发展和广泛应用，现腹腔镜下GBP已在临床上广泛开展，为广大T2DM患者带来了希望。 虽然GBP治疗T2DM的机制尚未明确，但我们相信随着基础和临床研究的不断深入，必将为T2DM的外科治疗开辟一个崭新的领域，造福更多的患者。
　　【参考文献】
　　[1] White S，Brooks E，Jurikova L，et al. Long-term outcomes after gastric bypass[J].Obes Surg,2005,15(2)：155163

　　[2] Pories WJ，Caro JF，Flickinger EG，et al. The control of diabetes mellitus( NIDDM) in the morbidly obese with the greenville gastric bypass[J]. Ann Surg,1987,206(3)：316323

　　[3] Pories WJ， Swanson MS， Mac Donald KG， et al. Who would have thought it? An operation roves to be the most effective therapy for adult -onset diabetes mellitus[J]. Ann Surg,1995,22(2)：339350

　　[4] Arterburn D， Schauer DP， Wise BE， et al. Change in predicted 10-year cardiovascular risk following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery[J]. Obes Surg， 2009,19(2)：184189

　　[5] Flum DR， Belle SH， King WC， et al. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery[J]. N Engl J Med,2009， 361(5)：445454

　　[6] Buchwald H， Estok R， Fahrbach K， et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery： systematic review and me[x]ta-analysis[J]. Am J Med， 2009， 122(3)： 248256

　　[7] Cohen RV， Schiavon CA， Pinheiro JS， et al. Duodenal-jejunal bypass for the treatment of type 2 diabetes in patients with body mass index of 22-34 kg/m2： a report of 2 cases[J]. Surg Obes Relat Dis， 2007， 3(2)：195197

　　[8] Lima MM，Pareja JC，Alegre SM，et al. Acute effect of roux-en-y gastric bypass on whole-body insulin sensitivity： a study with the euglycemic-hyperinsulinemic clamp[J]. J Clin Endocrinol me[x]tab,2010,95(8)：38713875

　　[9] Kashyap SR，Daud S，Kelly KR，et al. Acute effects of gastric bypass versus gastric restrictive surgery on beta-cell function and insulinotropic hormones in severely obese patients with type 2 diabetes[J].Int J Obes( Lond) ,2010,34(3)：462471

　　[10] Peifer KJ， Shiels AJ， Azar R， et al. Successful endoscopic management of gastrojejunal anastomotic strictures after Roux-en-Y gastric bypass[ J].Gastrointest Endoscop,2007,66(2)：248252

　　[11] Pories WJ，Albrecht RJ. Etiology of type 2 diabetes mellitus：role of the foregut [J].World J Surg,2001,25(4)：527531

　　[12] 王跃生，史逸华，陈福军. 胃转流术对2型糖尿病大鼠空腹血糖的影响及其机理[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011,18(8)：849853

　　[13] Pacheco D，Luis D A， Romero A， et al. The effects of duodenal-jejunal exclusion on hormonal regulation of glucose me[x]tabolism in Goto-Kakizaki rats[J]. Am J Surg,2007,194(2)：221224

　　[14] Carel WR， Simon JBA，Rachel LB， et al.Gut hormone profiles following bariatric surgery favor an anorectic state， facilitate weight loss，and improve me[x]tabolic parameters[J]. Ann Surg， 2006， 243 (1)：108114

　　[15] Rubino F，Forgione A，Cummings DE，et al. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes[J]. Ann Surg,2006， 244(5)：741749

　　[16] Vilsbill T，Zdravkovic M，Le-Thi T，et al. Liraglutide，a long-acting human glucagon-like peptide-1 analog，given as monotherapy significantly improves glycemic control and lowers body weight without risk of hypoglycemia in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2007,30(6)： 16081610

　　[17] Bevilacqua M，Dominguez LJ，Righini V，et al. Acute parathyroid hormone increase by oral peptones administration after roux-en-Y gastric bypass surgery in obese subjects： role of phosphate in the rapid control of parathyroid hormone release[J].Surgery,2010,147(5)：655661