公立医院改革：行政与市场作用并举

国家新医改方案和公立医院改革的实施文件中都提出了公立医院改革的基本方向和任务，包括强化区域卫生规划，改革公立医院管理体制，改革公立医院补偿机制，改革公立医院运行机制，健全公立医院监管机制，以及形成多元化办医格局。公立医院管理体制改革是公立医院改革诸项任务中重要的内容，具体包括，探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制，科学界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立医院法人治理结构，推进医院院长职业化、专业化建设。

　　在公立医院改革上，新医改方案的基本精神就是要调整政府职能，加强政府对于公立医院的宏观监管职能，让医院对自身进行微观管理，提高运营效率和服务质量。与此同时，要增加民营医疗服务的力量，缩小公立医疗服务的份额。从这个意义上说，这既增强了政府的监管力量，同时也增强了市场的力量，两者并不矛盾，而是分工侧重不同，是一种相辅相成的关系，而不是此消彼长的关系。

　　近，笔者听到一种主张，认为政府不仅应当购买医疗服务，更应当直接办医疗服务，认为政府直接办公立医院是我国制度的优越性；而且还认为政府应当同时在医疗费用筹资和办服务两方面下手，并且认为这是一种国际趋势。事实上，国际医改的趋势恰恰是，政府在医疗费用筹资方面的作用增强，有助于一个国家全民医保的实现，而在医疗卫生服务的领域内，政府在直接提供服务上的作用不断下降。这种下降一方面表现在政府退出直接进行医疗服务行业的微观管理，实行管办分离，政府集中精力抓好医疗卫生行业的宏观监管；另一方面，表现在所有制成分的变化，即国有医疗服务机构减少，民营医疗服务比重增长。

　　即使在英国这个公立医疗服务占压倒优势的国家，政府直接提供医疗服务比重的下降也是近二十几年来的趋势，而且近又有了进一步的发展。英国二十年来的医改，主要目标就是将医疗服务的需求方与供给方分离，人为地制造一个医疗服务市场。具体就是将公立医院从政府卫生部门的直接领导下分离出来，变成独立经营的实体和独立法人机构。英国政府近又提出了新的医改草案，要在医疗经费的支付方面推进管办分离，将医疗经费直接交给家庭全科医生来掌握，由他们代表病人购买医疗服务，不再由政府行政部门直接控制。

　　在许多实行全民医保的国家里（例如德国、日本、韩国、加拿大），尽管政府在医疗费用筹资上发挥着主导作用，但在医疗服务的供给上却是由民营医疗服务机构发挥着主导作用。即使在英国，尽管公立医院占有主导地位，但是在基础医疗的提供上，全科家庭服务却是民营的。不难发现，凡是民营医疗服务发挥积极作用的国家，医疗服务效率和质量较高，医疗服务者对病人需要的反应性强；反之，凡是公立医疗服务机构占主导的国家，凡是政府直接涉足医疗服务微观管理的地方，服务效果都不如意。因此，改革政府办医职能是世界各国医改的重要内容，减少政府直接办医是一个世界性的发展趋势。

　　那些政府在直接办医上应保持主导地位的主张，往往以医疗卫生的特殊性为理由，认为政府退出办医便意味着医疗服务以营利为目的，违反公益性的原则；意味着由市场竞争来主导，而医疗市场竞争本身不完善，竞争的结果造成资源浪费。这种看法实际上暗含了一种非黑即白的简单逻辑推论和只能在两个极端之间的简单选择：政府直接办医、公益性、考虑老百姓需要为一个极端；自由化市场、不完善竞争、以利润为目标、损害病人利益、资源浪费为另一个极端。但政府退出直接办医，并不等于将所有医疗机构都变成营利性私立医疗机构。首先，许多公立医院的所有制性质并不发生变化，管办分离后的公立医院在考虑收入的同时，必须注意服务质量和病人需要，必须完成社会公益性医疗服务。其次，民营医疗机构并不一定是营利性的，可以并应当是让非营利性医疗机构占重要比重。即使营利性的医疗卫生机构，也不必然是我国改革初期阶段的那种民营医院形象。民营的一定是劣质的，这种状况现在已经发生了很大变化。

　　因此，公立医院改革既不应当退回到政府一统天下的老路，也不能简单地放任市场。相反，政府的作用反而需要加强，只是政府管理的手段需要发生重要变化，从微观经济管理转化为通过政策法令、合同、绩效考核指标、信息等来进行监管。从我国三十多年经济改革的实践来看，政府退出微观经济管理，可以更好地规范行业的发展，满足消费者需要。与其他行业相比，医疗卫生行业确实有一些特殊性，这意味着我们不能在政府与市场两级之间做简单选择，不能非黑即白，而是要分清政府与市场发挥作用的具体领域，同时使政府的宏观监管职能更加完善。