胫骨高位球形截骨术治疗膝骨关节炎

作者：武东升，李玉民，刘铁战，张苏斌

作者单位：陕西省渭南市中心医院骨科，陕西 渭南 714000

【摘要】  目的 观察胫骨高位球形截骨治疗膝关节骨关节炎的治疗效果。方法 对所有患者术前行X线等检查评估，测量下肢站立位力线，确定截骨部位，采用球形胫骨高位截骨，用外固定器固定截骨断端，同时用骨圆针在股骨髁部钻孔减压，矫正维持下肢力线，随访结果参考窦宝信标准进行评定。结果 按窦宝信等评定标准进行评价，优25 例，良10 例，可3 例，优良率为92.1％。结论 采用胫骨高位球形截骨，结合外固定器固定治疗膝关节骨关节炎，手术创伤小，矫正角度易掌握，矫正确切、截骨部位愈合好，是治疗内翻型膝关节骨关节炎的较为理想的治疗方法。

【关键词】  胫骨，骨关节炎，球形截骨术

    膝内翻并骨性关节炎患者大多存在内侧胫股关节和髌股关节间室的病变，目前多采用胫骨高位外翻截骨联合截骨远端前置内移术进行治疗，术后可获得较好的临床效果［1］。我院自1997年6月至2006年6月采用胫骨高位球形截骨术治疗膝关节骨性关节炎，并内翻畸形38 例，取得了较好的临床效果，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组共38 例，男13 例，女25 例；年龄50～65 岁，平均57 岁，病史2～10年。临床表现：行走和久站后膝关节疼痛，活动受限，关节腔积液，反复发作，膝内翻畸形，药物治疗无效。站立负重位X线片显示：膝关节内侧间隙变窄，胫骨内侧平台软骨下骨质硬化，边缘骨赘形成。其中8 例伴有膝关节半脱位。按Appel分型，Ⅱ型26 例，Ⅲ型12 例。38 例均伴有髌股关节炎，测股胫角180°～185°。

    1.2  胫骨高位球形截骨术的适应证  a)年龄：一般选择50～65 岁，65 岁以上则考虑行人工全膝关节置换术；b)膝关节疼痛明显，持续步行在500m以内；c)畸形程度：站立负重位X线片股胫角在180°～185°之间，胫骨平台内侧骨质塌陷少于0.5 cm。d)膝关节其他病理变化：关节应能屈曲90°以上，挛缩屈曲畸形小于10°，无韧带松弛所致之前后或侧方异常活动，外侧关节间隙正常。

    1.3  术前计划与设计  胫骨高位球形截骨术的矫正角度对术后效果有着重要意义，因此术前必须做好精确的测量与设计。a)拍摄包括股骨下1/3及胫骨上1/2的膝关节站立负重位X线正位片，测量其股胫角；b)矫正角度等于股胫角减去170°。

    1.4  手术方法  我们参考赵炬才主编骨科手术图谱所介绍的方法［2］。a)仰卧位，腓骨中1/3处截除腓骨约1 cm。b)膝前下方直切口，在髌韧带下方显露胫骨上端，清除脂肪垫，切开骨膜，做骨膜下剥离。c)弧形顶端在髌韧带后距关节面1 cm，用小骨凿球形截骨，注意勿损伤窝部血管、神经。d)截骨后外展小腿，纠正畸形角度，测量下肢力线，过度矫正5°～10°，同时做胫骨远端前移1～1.5 cm。e)在截骨两端各钻入一骨圆针，用外固定器固定截骨断端，同时用骨圆针在股骨髁部钻孔减压。f)术后进行股四头肌功能锻炼6～8周，X线片示截骨端愈合后拆除外固定器。

    2  结    果

    本组病人随访1～9年，平均4年。按窦宝信等［3］的评定标准，根据疼痛的缓解、膝关节活动及功能恢复进行疗效分析，结果优25 例，良10 例，可3 例，优良率为92.1％(见图1～2)。

    3  讨    论

    3.1  胫骨高位球形截骨术的作用机理与优点  胫骨高位球形截骨术的作用是缓解疼痛、纠正畸形、增加关节活动范围及改善关节功能。其作用机理可能是多方面的：a)Maqust由生物力学的观点评价胫骨高位截骨术，认为其作用为将膝关节的负荷由已损害的内侧关节间隙转移到比较正常的外侧关节间隙，改善了胫骨平台应力的不均衡分布。b)Kuroda等［4］研究显示，在矫形手术中胫骨结节前移是为了减轻髌骨面的应力，从而减缓髌股关节的损伤。c)胫骨高位截骨还起到了降低骨内压的作用。骨内压增高也是骨缺血坏死的原因之一，而胫骨高位截骨可起到髓内减压、改善血运的作用，有利于关节软骨及软骨下病理改变的修复。

    胫骨高位球形截骨的优点：a)手术剥离范围小，创伤小，操作简单。b)球形截骨矫正角度易掌握，术中随时可调整。c)截骨线位于膝关节畸形的地方，手术于松质骨内进行，骨折易于愈合。d)抬高胫骨关节，可缓解髌骨关节压应力。e)同一切口可探查膝关节。f)术后早期可锻炼，并发症少。g)该手术费用低，给患者减轻了经济负担。

    3.2  影响和提高疗效的有关因素  影响胫骨高位球形截骨术疗效的因素很多，根据我们随访的结果分析，认为有以下几点：a)术前病人选择要慎重，严格掌握手术适应证。b)术中畸形矫正确切。为此术前要准确测量矫正角度，拍站立负重位X线片测量FTA，术中严格按术前计划准确截骨，而且要测量下肢力线，确定矫正角度。c)术后维持矫正度不丢失。为此术后要确切固定，并主张早下地晚负重，以减少矫正度的丢失。我们采用外固定器固定并石膏保护可达到这一要求。d)术后积极锻炼股四头肌，防止关节黏连。

【参考文献】
  ［1］陈传功，钟亚林，王全贵，等.膝内翻伴胫骨旋转的治疗［J］.临床骨科杂志，2003，6(1)：3335.

［2］赵炬才.骨科手术图谱［M］.郑州：河南科学技术出版社，1995：430.

［3］窦宝信.胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎［J］.中华骨科杂志，1989，9：417.

［4］Kuroda R，Kambic H，Valdevit A，et al.Articular cartilage contact pressure after tibial tuberosity transfer：cadaveric study［J］.Am J Sports Med，2001，29(4)：403409.