肾脏衰老 vs. 肾脏病
肾脏衰老会引起各种结构性改变,包括显微解剖学改变,如肾硬化、肾小球硬化、肾单位数量减少和肾单位肥大等;以及肉眼可见的解剖学改变,如肾脏体积改变、肾脏囊性变和表面粗糙度增加等。
研究表明,肾硬化是由动脉硬化和小动脉透明变性所致的肾单位缺血性损伤引起,其严重程度随着年龄增长而增加,年龄相关的肾小球硬化多发生于浅表皮质。此外,肾硬化也
老年肾功能改变特点
衰老过程的肾脏结构改变可导致肾功能逐步降低。一项纵向研究显示,随着年龄增加,肾小球滤过率(GFR)的平均年下降率为每十年7.5 mL/min。在单肾单位GFR(snGFR)研究中,肾单位随着年龄增加而减少,snGFR却未出现代偿性增加,表明GFR对应的代谢需求随肾脏衰老而不断下降。这种代谢率随年龄增加而降低与衰老肾脏GFR下降相关。
考虑到基线GFR不能完整描述肾脏的整体功能和动态变化,临床常需要量化肾功能储备(renal functional reserve,RFR )状况。研究显示,老年人群常出现RFR下降,以代偿硬化性肾小球数量增加来相对维持eGFR。这一因衰老而发生的RFR减少具有以下临床意义:
1. 如果发生新的特定
2. 更易发生
3. 经肾脏排泄药物的毒性蓄积 ;
4. 选择活体肾脏供者时需要采用与年龄相适应的标准 。
此外,老年人群也存在肾脏保钠能力和迅速排泄过量钠的能力受损、大尿液浓缩能力和大尿液稀释能力降低,以及发生低肾素性醛固酮减少症导致
老年人肾功能评估面临的挑战
1.如何界定疾病:生理性衰老vs肾脏病
老年人群多以eGFR下降被诊断为
一项观察性研究纳入4562名65岁以上患者,研究发现62%的CKD 3b期患者和69%的CKD4期患者以<1 mL/min/1.73 ㎡的年速率进展。这可能反映出eGFR<45 mL/min/1.73㎡的老年患者相对较少有蛋白尿。研究表明,无论基线eGFR如何,严重程度增加的蛋白尿与肾功能下降速度加快相关,CKD患者应考虑联合效应。
2.如何准确评估肾功能:GFR vs. RFR
RFR随着年龄增长而下降,其作为肾功能储备的生物标志物或是评估肾功能损伤敏感和早期的有效方法,具有广阔的临床应用前景。研究显示,
3.如何估算GFR:寻找老年使用的eGFR估算公式
现有eGFR估算公式众多,总体来说,柏林倡议研究(BIS)方程似乎提供了更准确的老年人GFR评估方法,并改善了CKD个体识别;全年龄谱(FAS)肌酐方程虽基于健康人群,但相比CKD- EPI肌酐方程,FAS在GFR>60 mL/min/1.73 ㎡的老年人中具有更好的准确性和精密度;而KDIGO的胱抑素C辅助CKD诊断应用还需进一步的准确性改进。多项研究显示,老年人群应用任一eGFR估算公式与实测GFR不匹配,表明在老年人群中使用基于肌酐的eGFR公式存在缺陷,其与个体老年受试者CKD诊断的相关性还需进一步研究。
4.评估目标:真实GFR vs. 疾病风险
CKD中,不良事件的预后(全因死亡率、终末期肾病[ESKD]、
总结
综上所述,年龄相关eGFR下降的基础原因是全球性肾小球硬化引起的肾单位丢失。而肾小球硬化超出年龄对应的水平是发生进展性CKD的重要预测因素,年龄相关全球性肾小球硬化似乎并不会引起进展性CKD。因此,不能仅根据eGFR下降(45-59 mL/min/1.73 ㎡)诊断血清肌酐稳定且正常的老年人群存在CKD。白蛋白尿或是鉴别正常衰老所致eGFR下降与其他原因所致CKD的有效标志物。现有评估模型仍存在缺陷,未来有望开发多个因素的联合评估模型以评估老年人肾功能。