容量超负荷是急性
心衰管理与心衰
✎液体负荷是心衰的主要临床表现;
✎液体负荷是心衰的主要治疗目标;
✎液体负荷影响心衰预后:水肿越重(水钠潴留),预后越差(复合终点-死亡、再住院及非预期就诊)。
如何准确评估容量状态?
2018年发布的《心力衰竭容量管理中国专家共识》,应多维度、多层面进行容量状态评估。
首先,判断总体容量状态,分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况;
其次,判断容量分布,是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主;分析血容量增加的组分,即红细胞和血浆容量所占比重。
《心力衰竭容量管理中国专家共识》,根据以下3步进行容量状态的评估:
第一步:根据症状、体征初步判断容量状态;
第二步:根据检查和化验辅助判断容量状态;
第三步:行有创监测评估。
第一步:根据症状、体征初步判断容量状态
✎容量超负荷:
✓左心功能不全导致的肺淤血症状:劳力状态下呼吸困难(敏感性66%,特异性53%)、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66%,特异性47%);
✓右心功能不全导致的体循环淤血症状:水肿、腹胀、纳差等消化道症状;
✎容量状态正常:完全没有淤血症状;
✎容量不足:无淤血症状,同时皮肤弹性差、干燥、眼窝凹陷。
淤血症状的改善是容量控制达标的直接反映。
✎颈静脉怒张(敏感性70%,特异性79%)、肝颈静脉回流征;
✎肺野检查:
✓肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血,严重者表现为心源性
✎水肿(敏感性46%,特异性73%):
✓多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿(长期卧床者)。肝脏或肾脏功能不全、低蛋白血症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功能障碍、
✎
✎体质量、
✓短期体质量明显增加,尿量减少、入量大于尿量(液体正平衡)提示液体潴留。
✎血压、心率变化:
✓血压下降、心率加快,可由于容量超负荷引起心衰加重所致,也可因有效循环血容量不足所致。采用
第二步:根据检查和化验辅助判断容量状态
1.胸片
肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、
2.血液浓缩指标
这些指标与容量负荷相关性差,动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。
3.肾脏功能指标
血肌酐、
4.利钠肽指标
根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平,确定患者"湿体质量"(容量负荷过重时)和"容量"对应的利钠肽值。
注意:①容量超负荷不是利钠肽升高的原因,去除容量超负荷后利钠肽不一定下降;②不能采用利钠肽的数值作为确定容量状态的阈值,个体间会有差异。
5.超声心动图
下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。E/e′>14提示左房压升高,可反映血流动力学淤血。
第三步:行有创监测评估
1.测定中心静脉压
可反映右心前负荷,简单、易操作。中心静脉压正常值范围为5~12 cmH2O。监测中心静脉压应同时监测心输出量及组织灌注,动态观察其变化趋势,不能依据一次测量值判定。
2.漂浮导管检查
可提供
低血压伴肺毛细血管楔压<14 mmHg,适当补液后,如果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重,提示存在容量不足。
低血压伴心排血指数明显降低,肺毛细血管楔压>18 mmHg,提示肺淤血。
3.
脉搏指示持续心输出量监测可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标,其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标,不受胸内压
Nature子刊发表的文章显示,排钠利尿治疗后有症状和体征的急性心衰患者,应采取液体再分布解除残余组织充血。此外,我们还应根据患者症状/体征、生物标志物等来区分组织充血和血管内充血。
容量管理的目标
1.急性失代偿性心衰:有效纠正容量超负荷
✎目标确定:
✓将目前体质量与干体质量做比较,将其差值作为减容目标;
✓通过尿量或液体平衡作为治疗目标:
①如果评估容量负荷重,每日尿量目标可为3000-5000ml,直至达到容量状态。
②保持每天出入量负平衡约500 ml,体质量下降0.5kg,严重肺水肿者水负平衡为1000-2000 ml/d,甚至可达3000- 5000 ml/d。
✓3-5天后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少水负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平衡。
2.慢性心衰:长期维持较稳定的正常容量状态
✎目标:以不出现体质量短期内快速增加,无症状体征加重为准。
《2019 ESC立场声明:利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》对利尿剂在充血性心衰患者中的应用进行,建议分阶段进行评估:
✓入院后1h内,患者处于容量超负荷充血状态,属于急性治疗期。如果考虑单纯予以袢利尿剂,静脉注射
✓早期评估,可以通过尿量来评估利尿剂反应。评估前应先排空膀胱。6h每小时尿量< 100-150 ml,通常表明利尿剂反应不佳。
✓在入院后第二天,若患者仍处于充血状态,应对24h尿量进行评估:
✓当尿量<3-4 L/24h,给药直至大剂量,6h内观察尿量是否>100 ml/h,若没有,重复至大剂量;
✓当尿量>3-4 L/24h,持续纠正治疗,如果日尿量>5L,考虑减少袢利尿剂的使用。
✓若指标均符合,则可进行充血情况评估,并可考虑出院,2周内随访。
容量管理的措施
1.生活方式管理
✎教育患者自我管理利尿剂和液体摄入;
✎进行体质量、尿量监测;
✎患者教育,及时识别心衰症状及急性加重的表现,及早到医院治疗。
2.常规利尿剂治疗
✎襻利尿剂
✓多数心衰患者的药物,适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者;
✓襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系,剂量越大,利尿作用越强。
✎噻嗪类利尿剂
✓有轻度液体潴留、伴
✎保钾利尿剂
✓高剂量醛固酮受体拮抗剂,如5-100mg