癌口夺食，保卫膀胱 | 孙圣坤教授立足2022 AUA、ASCO年会谈保卫膀胱的现状和未来

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，根据目前国内外各大指南，大约15-20%的膀胱癌患者需要切除膀胱。膀胱切除是泌尿外科创伤大的手术之一，手术死亡率约2-4%，手术并发症发生率将近50%，术后30天再入院率在20%以上。即使过了并发症关，并不意味着膀胱切除后就一劳永逸了，因为大数据显示，膀胱切除后5年总体生存率66%，10年总体生存率只有43%，而生存的患者，由于尿流改道及对并发症的处理，往往伴随着生活质量的明显下降。随着科技的进步以及患者对生活质量的要求，辅助手段的丰富，膀胱癌保留膀胱的综合治疗越来越受到重视。

一、保卫膀胱的瓶颈环节在于高复发率

膀胱癌的高复发率处理非常棘手，根据AUA年会报告，保膀胱后大约60%的费用是花在监测和复发肿瘤的处理环节。膀胱癌的高复发率并不可怕，可怕的是医生认为这种高复发率是理所当然的，这容易丧失对降低复发率的探索、创新和努力。

膀胱癌的高复发率有以下原因：首先，膀胱癌多克隆起源的生物学性质。尿路上皮癌具有多中心发生的特点，尤其是肿瘤随尿液的播散和种植，在不同时、空形成的肿瘤往往也是多克隆起源。其次，当前经尿道切除肿瘤术式的局限性。当前主流的经尿道膀胱肿瘤切除已经有80余年的历史，其使用液体（氯化钠或甘露醇）充盈膀胱，并使用电切环对膀胱肿瘤进行碎片式的切除。这种传统手术一方面造成肿瘤切除过程中的肿瘤细胞随液体四处播散，增加了种植的风险，另一方面碎块式切除的方式肿瘤残留率比较高，标本难以进行精确的病理分期，对后续治疗指导不力。第三，对膀胱内微小病变的漏诊。有研究表明，普通的白光膀胱镜对膀胱癌漏诊率达到10-20%，对原位癌的漏诊高达50%。可以设想，对于由数十个、数百个细胞组成的肿瘤，在当前光学显像技术下，几乎是不可能发现的。尽管NBI及蓝光膀胱镜等每次国际会议都有相关报告，也已经应用多年，但在手术中实现在体诊断、在体活检的敏感性和特异性仍难以满足临床要求。因此，对膀胱内微小病变的漏诊，是膀胱癌术后复发的重要一环。以上因素，造成了当前保膀胱后疾病复发、疾病进展，保膀胱失败。深入分析这三个因素，虽然第一个因素——肿瘤的生物学性质，在短期内是无法选择和改变的，但第二个因素——外科相关因素，是有希望通过优化手术方式而改变的。而第三个因素，通过诊断及治疗器械的改进，可以大幅提高膀胱内微小病变的检出率和处理能力。因此，瞄准膀胱癌术后高复发率的瓶颈环节，才能大幅度降低膀胱癌的复发率。

二、坚持创新，走有中国特色的保卫膀胱道路

TMT模式是当前欧美国家保膀胱的标准策略：即电切联合放疗、化疗。TMT保膀胱模式历届AUA、ASCO年会上均有不少报告。业已证实，对于严格筛选的肌层浸润性膀胱癌患者，采取保留膀胱综合治疗，其疾病无复发生存率、总生存率与膀胱术相当，但患者生活质量明显提高。如何突破现有保膀胱模式，扩大适应症，帮助更多的患者保持高质量并且有尊严的生活，同时确保肿瘤学疗效，则是国内外学者共同面临的挑战。如果我们完全追随、重复欧美国家的模式，采取跟跑的方式，能够达到和欧美国家相同的保膀胱效果，但要想突破瓶颈，获取更好的保膀胱效果，就需要坚持技术创新和器械创新，走有中国特色的保卫膀胱道路。

从外科技术角度：膀胱癌保留膀胱的诸多环节中，手术无疑是其中重要的环节。作为外科医生，要努力将手术做到很好。通过改进技术，提高电切质量，减少肿瘤残留率。我们连续多年在美国泌尿外科学会年会上报告的膀胱肿瘤射频切除术（BTAR术式），利用等离子射频能量平台，充分发挥β刀的精确解剖和止血特性，克服了传统膀胱肿瘤电切的多种缺陷，明显提高了手术质量。通过创新外科技术，才能实现弯道超车，走出具有中国特色的保卫膀胱之路。    

从手术器械研发角度：手术器械是医生双手的延伸。但遗憾的是，既往在AUA、ASCO会议上很少听到中国器械品牌的声音。国内多数企业在跟踪、引进、仿制新产品方面比较积极，但对于新产品的研发，由于需要投入并且短期内难以见到效益，所以兴趣不大。近年来这种情况有所改观，越来越多的民族企业，主动从临床一线中寻找创新的火花，重市场、轻研发的局面正在逐渐改变。比如我们联合国内多家知名民族品牌企业，创新性研发了经尿道手术新器械，引领创新了多种保卫膀胱新术式，并多次在AUA年会等国际会议上报告。依托创新器械，希望成为具有中国特色的保卫膀胱的外科突破口。

从辅助治疗角度：对于高危、极高危患者保膀胱，手术固然是重要的一环，但通过辅助治疗，消除潜在的原发病灶及转移灶，成为外科治疗手段的必要延伸。2022 AUA、ASCO会议上，既往用于治疗转移性膀胱癌的化疗药物、免疫检查点抑制剂以及靶向药物，在保留的膀胱综合治疗中均有应用报告。维迪西妥单抗（RC48）治疗转移性尿路上皮癌，不论是否联合PD-1抑制剂，都显示出超越现有药物的疗效。未来，按照现行标准不适合保留膀胱的患者，通过“用牛刀杀鸡”模式，应用靶向药物、免疫药物等辅助治疗措施进行术前的降期、降级及术后肿瘤学疗效的巩固，有可能为患者创造条件保住膀胱，从而实现“癌口夺食”。

从腔内诊断角度：腔内诊断是外科医生视觉的延伸。当前CT、核磁共振等在膀胱肿瘤深度判断方面准确性均较差。未来，在开发经尿道腔内在体诊断方面提高的空间很大，而这方面一旦有所突破，将大大降低膀胱癌术后的复发率，扭转保膀胱后膀胱癌高复发率的现状。

三、未来几年，膀胱癌的治疗将聚焦保卫膀胱

肿瘤治疗中，保留器官、保留功能的理念越来越被社会认可。在这一大环境下，我们要继续保持技术创新优势，坚持器械创新引领，有条不紊地走有中国特色的保卫膀胱道路。

1.经尿道手术的理念创新：膀胱癌的经尿道切除不再仅仅是一个经尿道手术，而是在新外科理念指导下，融合了经人体自然腔道手术（NOTE）、单孔腹腔镜手术（LESS）的技术集成、平台集成和产品集成。我们多次在AUA年会等国际会议上报告了保卫膀胱的创新术式，包括膀胱肿瘤射频切除术、超级经尿道膀胱肿瘤切除术等，已经取得了保卫膀胱的阶段性外科技术优势。

2.现代机械制造、精密加工技术的进步，使经尿道自然腔道手术质量及精度的进一步提高成为可能。回顾现代泌尿外科的发展历史，革命性的进步几乎都是由先进器械引领的。1996年超声刀的诞生，使微创技术得到突飞猛进的发展。2000年达芬奇机器人的引入，使外科医生可以远离手术台操纵手术，实现了微创外科里程碑式的进步。激光外科的成熟使得前列腺增生、泌尿系结石的治疗更加高效和微创。我国实施“创新驱动发展战略”以来，民族企业自主创新能力持续提升。通过民族品牌创新器械实现领域突破，通过先进器械引领保卫膀胱外科领域革命性的突破，让微创更好让经典更完美，让医生更自信，让患者更健康。

3.医药科技进步丰富了保卫膀胱的手段。保留膀胱的辅助治疗手段越来越多样化。AUA、ASCO年会上，免疫检查点抑制剂主导的免疫治疗联合化疗在保留膀胱过程中的作用越来越受到重视，也取得了良好的治疗效果，在部分临床研究中相当比例的患者达到了CR（完全缓解）。麻省总医院和UCLA的研究指出：对于适合的肌层浸润性膀胱癌患者，都应该把保留膀胱的综合治疗作为一种选择。

因此，充分利用当前机械加工、电子成像、分子影像、光声诊疗的新成果，提高经尿道膀胱癌外科治疗质量，拓宽膀胱癌保留器官的手术适应症，将进一步丰富经尿道自然腔道外科理论。可以预见，未来几年，膀胱癌保留膀胱治疗领域将迎来新技术、新设备的井喷。

我们保卫膀胱的总体策略，就是以创新技术为核心，以创新器械为突破，以外科手术为主体，以新型光动力治疗和新型免疫治疗为两翼，走有中国特色的保卫膀胱道路，全面提高膀胱癌的诊断和治疗水平。我们的目标是实现双降，即将膀胱癌的复发率降低一倍，将膀胱全切的比例降低一倍。