CACA指南 | 早期前列腺癌患者的整合诊疗

2021 CCO大会期间，《中国肿瘤整合诊治指南—前列腺癌》精读大会于线上召开。会上，结合中山大学肿瘤防治中心何立儒教授提供的前列腺癌的引导病例，北京大学第一医院虞巍教授对中国肿瘤整合诊治指南（CACA指南）前列腺癌患者整合诊疗部分做了解读。让我们一起来看看。

病例引导

患者，男性，54岁，既往健康，否认家族史，因体检发现PSA升高入院。

PSA：4.3ng/ml。

DRE：前列腺Ⅱ度大，未及明显结节。

MRI：前列腺右侧叶信号异常，PIRADS 3分。

前列腺靶向穿刺：确诊前列腺癌，Gleason评分3+3，1/12阳性。

Active Surveillance（主动监测）：考虑局部治疗可能影响生活质量，患者选择积极随访，一年后因PSA异常升高进行二次穿刺。

二次穿刺：前列腺癌，Gleason评分4+3。

治疗方案：放疗/手术。

机器人辅助前列腺癌术：前列腺癌，Gleason评分4+3，切缘阴性，T2cN0M0

功能康复：提肛锻炼、中医整合减少对生活的影响

这例患者是一例极低危的早期前列腺癌。在临床治疗中，应如何达到早期局限性前列腺癌患者肿瘤控制和功能保留间的平衡呢？让我们来听听虞巍教授的解读。

专家解读

MDT to HIM

前列腺癌由于其器官特殊性，临床治疗中既要考虑肿瘤控制，也要考虑肿瘤治疗带来的器官功能的影响。因此，CACA指南，对于局限性前列腺癌患者，采用MDT to HIM的诊疗模式，这就需要多科室的联合协作。

此外，还需要采用整合医学思维，考虑患者的体质状态是否足以接受治疗；根据患者肿瘤的恶性程度，提供辅助/新辅助治疗；同时还需要根据患者的功能意愿，选择保留功能的治疗方案，为患者制定个体化的随访治疗方案。

CACA指南，对于局限性前列腺癌的患者，从门诊开始进行全流程管理。建议PSA、DRE、MRI或B超结果阳性的患者，积极进行前列腺穿刺活检。对于MRI结果显示无明确病灶的患者，考虑进行磁共振超声融合靶向穿刺。若穿刺报告明确为恶性肿瘤，需进一步完善患者的MRI、骨扫描甚至PET/CT等检查以明确患者的肿瘤分期，针对性选择治疗方案。

同时，CACA指南对没有转移的前列腺癌患者以局部治疗为主。治疗手段包括：手术治疗（术）、放疗（性放疗、辅助放疗、挽救性放疗）、内分泌治疗（辅助/新辅助治疗）， 部分患者还可以考虑进行主动监测。

风险分层

由于前列腺癌的肿瘤异质性相对比较明显，因此CACA指南根据危险分层来制定患者的治疗策略。其中PSA、临床分期、病理均是风险分层的重要组成部分。患者危险因素越多，术后复发转移的风险越高，对不同危险分层的患者，临床上应当采用不同的治疗策略。除了重视传统的临床风险因素，CACA指南还积极探索超声检查、CT、磁共振在危险分层中的作用。

对于不同危险分层的患者，临床上需要采用不同的治疗策略。

主动监测

由于前列腺癌异质性较强，部分肿瘤相对惰性，因此CACA指南建议对于部分极低危和严格筛选的中危患者采用主动监测。主动监测的目的是避免给予局限性前列腺癌过度治疗并避免不必要的并发症，但时刻准备在必要时给予治愈性治疗。CACA指南建议极低危患者每6个月监测PSA，每12个月进行直肠指诊（DRE）。

CACA指南建议临床采用整合医学的思维，根据患者的特点，做出符合国情、地域、符合患者个人意愿的治疗选择。

近年来，随着医学的发展与肿瘤异质性的研究不断深入，国内研究中心对前列腺癌的基因突变进行了广泛的研究。研究发现存在BRAC1/2突变的患者疾病进展风险更高。因此，对于选择主动监测的患者，仍需要注意其肿瘤内在的分子病理特征，指南建议进行BRAC1/2检测。检测结果阳性的患者不建议进行主动监测。

手术治疗

前列腺癌的手术治疗主要指前列腺癌术。由于前列腺癌位于盆腔深部，传统的开放手术视野受限、操作空间狭小，导致肿瘤的控制效果不佳。此后，随着腹腔镜" style="margin:0px;padding:0px;-webkit-tap-highlight-color:rgba(0, 0, 0, 0);">腹腔镜技术的引入，改善了盆腔深部的视野，解决了操作空间狭小的问题，使得前列腺癌术技术迅速成熟。2000年后，具备更大、更清晰视野，操作更灵活的机器人手术来到临床，其肿瘤控制效果更好的同时，患者的器官功能也得到更好的保护，扩大了前列腺癌术的适用人群范围。

前列腺癌术除了强调肿瘤外，还强调控尿功能和性功能的保护。随着对控尿的解剖功能及性神经相关的解剖层次的认知不断深入，临床医生在手术过程中，切除肿瘤的同时，更能强化对正常结构的保护，让患者的肿瘤控制效果更好，术后恢复更顺利。

一项新的随机对照研究显示，与传统的腹腔镜手术相比，机器人手术在术后各个时期均显示出更好的控尿保护作用，患者术后的功能康复更为迅速。经由机器人手术，外科医生可以实现更为精细的手术切除，更为复杂的组织结构重建，在肿瘤控制的同时，显著加快患者的功能康复。因此，CACA指南有条件的机构积极开展机器人前列腺癌术。

淋巴结清扫

性手术通常伴随淋巴结清扫，但前列腺癌淋巴结转移的风险相对较低，因此CACA指南建议明确患者淋巴结转移风险以决定是否行淋巴结清扫术。对于中低危的患者，指南的Ⅰ类是以为主，适当进行淋巴结清扫。

淋巴结的转移风险一直是临床的研究热点。2018版Briganti列线图更新，在以PSA、Gleason评分、临床分期和穿刺结果为基础的评估体系中加入了磁共振的结果，对淋巴结转移的预测能力更强，便于临床医生针对性地选择需要进行淋巴结清扫的患者，在肿瘤控制的同时避免不必要的淋巴结清扫，改善患者的预后，同时加快患者的康复。

放射治疗

前列腺癌局部治疗的一个重要手段是放射治疗，它在局限期前列腺癌任何病程的治疗中都占有一席之地。放射治疗可以作为单独的治疗，适用于低危、中危和高危患者，且依然能够达到的目的。对于术后的患者，放射治疗可以采用辅助性放射治疗及挽救性放射治疗的策略；近距离粒子植入放射治疗联合外放射治疗效果更佳。对于淋巴结转移的患者，可以采用内分泌治疗联合外放射治疗。

CACA指南低危患者采用外放射治疗+近距离放射治疗方案；中危患者应在外放射治疗的基础上，伴同期ADT治疗4-6个月。

目前高危、极高危患者的治疗选择依然存在几点争议：

1.高危/极高危患者的初始治疗方案选择？CACA指南指出高危、极高危患者的初始治疗是选择放疗为主还是性手术为主的多学科诊疗，需要考虑患者是否存在高危不良预后因素。

2.患者在术后选择辅助性放射治疗还是挽救性放射治疗？CACA指南建议在获得长期随访数据之前，考虑到患者的控尿功能，早期挽救性放射治疗似乎是患者术后更好的选择。

3. pN1前列腺癌患者的术后治疗选择？CACA指南建议患者辅助放射治疗联合内分泌治疗；次选早期内分泌治疗。部分患者可以采用经选择的积极等待观察的治疗方案。

对于区域淋巴结转移的患者，CACA指南Ⅰ类为内分泌治疗（2-3年）联合放疗，可以考虑使用阿比特龙联合强的松；Ⅱ类为前列腺癌术+淋巴结清扫，再依据术后的特点选择相应的治疗策略。对这类患者，更应当采取MDT to HIM的诊疗模式，分析患者的身体状况、病理特点，针对性地选择放射治疗、内分泌治疗和手术治疗，让患者在肿瘤控制的同时得到更好的身体康复。

中医诊疗

CACA指南的一大特色是积极建议中医康复在局限性前列腺癌患者中的应用。首先对这部分患者可以进行中医的诊断及证候诊断，随后采用中医的方式加强患者的物理及心理治疗，促进患者康复。对于术后的患者，可以采用中医康复来改善患者的控尿功能及性功能恢复，加速患者术后恢复。

小结

后，来自复旦大学附属肿瘤医院的叶定伟教授对以上内容做了小结。叶教授指出，临床医生应以肿瘤的为原则，同时要重视患者的意愿，在治疗中注重多学科协作，如手术与放疗的结合。此外，在患者的康复治疗中应用中医的特色，达到患者的康复与整合诊疗。