腹腔镜腹壁切口疝修补术的围手术期整体护理干预

腹壁切口疝是腹部手术后的远期并发症之一，其发生率约为2%—ll%[1]。手术治疗是的治愈方法。常规手术创伤较大，切口并发症较多易使修补失败。而腹腔镜腹壁切口疝修补术因其并发症少、恢复快及微创等优点，近年来已得到广泛应用[2）。回顾性分析我院2010年1月至2014年12月间46例接受腹腔镜腹壁切口疝修补患者的临床资料，现将护理体会总结报道如下。 

1临床资料和方法
1.1 -般资料
本组男29例，女17例。年龄34—79岁，平均(62.3±11.6)岁。体质指数(BMI) 18.6—32.9 kg/m2，平均24.lt3.4kg/m2。初次疝修补41例( 89.lqo)，第2次4例(8.7%)，第3次1例(2.2%)。根据手术切口位置可分为上腹部切口疝14例，肋缘下切口疝3例，下腹部切口疝23例，麦氏切口疝3例，其余部位切口疝3例。术前腹部CT测量疝环缺损大径5.2—21.3 cm，平均12.5+3.7 cm。参照《腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）》分类标准[3]，中切口疝13例，大切口疝21例，巨大切口疝12例。合并慢性支气管炎9例，原发性高血压16例，糖尿病10例，慢性便秘6例，前列腺增生症19例，低蛋白血症13例(<30 g/L)，腔隙性脑梗塞2例。其中9例患者有≥2种以上合并症(15.2%)。
1.2手术方法

常规术前准备，均行肺功能检查及切口疝部位CT检查，术前ld口服法清洁肠道，并常规预防性应用抗生素。全部采用腹腔内补片置入术，全麻气管插管。根据切口疝的位置调整置入套管针的部位。探查明确后游离腹腔内粘连，回纳疝内容物后，测量缺损大小，确定防粘连补片大小，在腹腔内展平，补片应至少大于疝环边缘5erTl[4l]防粘连面朝向腹腔，用螺旋钉或加四角悬吊的方法将其固定。不放置引流管。
1.3 围手术期一般护理
1.3.1术前护理

入院评估：全面的入院评估，积极控制基础疾病，根据可能伴有的排尿困难、慢性咳嗽及便秘等引起腹压增加的因素，实施针对性个体化护理。对于体重超重的切口疝患者建议其减重后再行手术。
呼吸功能准备：对切口疝患者应常规进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。术前胸部X线、肺功能等检查应列为常规，用于评估肺通气功能和确定有无隐匿呼吸功能不全，必要时行血气分析。掌握有效的深呼吸和腹式呼吸方法：吸烟者戒烟两周；对有慢性咳嗽，肺部感染者，应用粘液溶解剂及抗生素治疗，待症状改善，感染控制1周后再手术：常规进行吹气球呼吸训练，以提高肺部顺应性；同时，我们对12例巨大切口疝患者采用腹带束腹方法，使患者能逐渐适应腹内压升高的过程。术前准备时间7—21 d，平均12.1+3.6 d，所有患者手术耐受性评估良好。
1.3.2术后护理按全身麻醉常规护理。生命体征稳定后取低斜卧位，指导其进行床上活动，减少肺部并发症及下肢深静脉血栓的发生，促进肠蠕动的早日恢复。
1.3.3康复指导指导患者注意观察手术切口愈合状况，按时拆线。合理膳食，增强营养。术后常规应用腹带3月。劳逸结合，术后3—6个月内避免进行剧烈的运动和重体力劳动。定期门诊随访复诊，若出现切口处红肿热痛、异常渗液、肿物复发等情况应及时就诊。
1.4常见并发瘟的护理

1.4.1呼吸道管理：术后24小时内严密观察患者的呼吸情况。指导患者有效咳痰和深呼吸，予拍背、超声雾化吸入等措施协助排痰，继续进行呼吸功能锻炼，促进肺功能的恢复，防止肺不张、肺部感染等并发症。
1.4.2避免腹内压增高：保持大便通畅，适当应用缓泻药物。肠功能恢复后逐步指导患者多进食润肠及富含纤维素的食物。术后持续使用腹带加压包扎3月，松紧度适宜。合并前列腺增生症者，口服药物进行控制。通常术后第2天即拔除胃管。患者腹胀明显时监测膀胱压力变化，当压jj>15cmH20(l cmH20=0.098 kPa)即表明存在腹内高压，应及时作相应的临床处理[5]。
1.4.3切口感染：注意观察切口有无红肿、渗血、渗液等情况，保持敷料的干燥清洁。术后常规外敷芒硝，利于消炎消肿，减少渗出[6]。有文献报道术后血清肿发生率甚至可高达80%，并可持续数周甚至数月，通常不需要特别处理，多可自行吸收[1，7]。本组对1例范围较大的浆液肿患者，在严格无菌条件下，经超声引导穿刺抽液并加压包扎后治愈。
1.4.4疼痛：术后疼痛相对常见，主要集中于修补区域，多与补片固定相关。当活动或咳嗽时，产生的牵张力均集中于固定处，引起疼痛。通常持续2—4周。应注意对切口疼痛程度进行评分，对于疼痛明显者，可通过局部应用麻醉药物，口服或静脉镇痛药物以缓解。
2：结果
46例手术均顺利完成，无严重术中并发症。手术时间64～184 min，平均102+26 min：无围手术期死亡病例。术后排气、排便时间为21—43 h．平均为26.4+4.1 h。术后第2天进食。常规使用芒硝腹部外敷减少手术部位积液。术后出现轻度腹胀4例，1—4d后缓解；血清肿3例，其中1例经穿刺抽吸加压包扎后消失，另2例保守治愈。6例术后出现腹壁修补区疼痛，缝合点疼痛明显，疼痛延续3—6周后逐步缓解。无切口感染或补片排斥反应。术后住院4~11 d，平均6.7+1.2d：46例随访6—31个月，平均21.4个月，未见切口疝复发。
3讨论

腹壁切口疝是腹部外科术后常见并发症。腹腔镜切口疝修补术正逐渐成为切口疝修补的术式。腹壁切口疝的术前准备很重要，尤其是老年人切口疝，存在并存疾病多、腹壁较为薄弱、机体各系统功能代偿能力差等问题。贸然将巨大的切口疝患者长期疝出腹腔外的内容物回纳腹腔后，术后可能会产生呼吸、循环及脏器功能紊乱，严重者可出现腹腔间室综合症而危及生命[5，8]。因此，我们绝不可简单的将其认为是“小手术”。应当充分重视，正确评估，认真准备，加强围手术期护理，以确保患者安全。
术后的呼吸功能不全是切口疝修补术后严重的并发症，通常出现在大型切口疝修补术后。疝内容物回纳腹腔后导致了腹腔容积相对减小，膈肌上抬，限制了肺通气，另一方面，术区腹壁疼痛也使患者腹式呼吸减弱，而术后腹带包扎过紧也可能进一步限制腹式呼吸。术前常规行肺功能等呼吸功能检查，如存在呼吸功能不全，需慎重考虑手术。指导患者爬楼梯，吹气球进行呼吸锻炼，术前2周始即针对性采用渐进性腹带加压束腹训练，使患者适应腹内压力逐步增高的过程，提高肺部的手术耐受性。国外有报道采用术前人工气腹法术前准备，但此准备有一定创伤并操作较繁锁，国内较少采用[9]。对于经以上充分准备后，复查血气分析及肺功能检查等指标仍无明显改善者，应坚决放弃手术[8]。
手术相关的并发症主要有补片周围积液、切口或补片感染、疼痛等。其中补片周围积液为常见，其发生率在1%~24%，平均11.4%[1，7]。因此，术后指导患者常规使用加压腹带，有利于消灭死腔，促进补片与组织的贴合．减少浆液肿的发生。同时，常规使用芒硝外敷，进一步促进手术区域渗液的吸收。本组术后浆液肿的发生率仅为6.5%．与国内外报道的发生率相符。
手术区域疼痛是切口疝术后常见的并发症之一。疼痛可能是因为术后早期腹壁组织尚未能与补片充分嵌合，腹壁张力集中于缝合点及钉合点。多能在术后1个月左右自行好转，在此期间，给予患者口服或静脉镇痛药物，腹带包扎可在一定程度上降低腹壁张力，控制术后疼痛。当组织完全长入补片，补片与腹壁合为一体，疼痛逐渐缓解。慢性疼痛是指持续6—8周以上的疼痛，其发生率为1%—2%[1，2]．本组中无慢性疼痛患者。
术前、术后积极的护理配合是确保手术成功的重要因素，制订积极主动的护理干预方案是提高疗效，减少并发症和复发率的有效措施，并能有效地改善患者的生活
质量。