社区糖尿病综合干预效果评价

        随着我国社会经济的发展,人们的生活水平和生活方式也在逐渐改变,伴随人口快速老龄化及疾病谱的改变,高血压、糖尿病等慢性非传染性病的发病率持续上升并成为居民的主要死因。大中城市、乡镇和富裕农村成人糖尿病(DM)及糖调节受损(IGR)患病率分别达到11.20%和14.刀%[1],高血压和糖尿病合并存在,大大加速了糖尿病大血管和微血管并发症的发展,高血压、糖尿病并发症(脑卒中、心脏病及肾脏病等)严重危害我国居民健康,成为重大公共卫生问题。本次调查目的在于掌握安徽省铜陵市凤凰山区社区居民糖尿病患病率及治疗现状,探讨糖尿病与高血压相关性,对确诊患者进行相关干预,提高对糖尿病的知晓率、治疗率、控制率,减少并发症。 
        1对象与方法 
        1.1研究对象于2011年7月至8月按分层整群随机抽样方法,对凤凰山社区≥20岁居民进行横断面调查。共3臼5名居民参加了问卷调查、体格检查及生化检测。其中男性1798人,女性1刀7人;年龄在。针对确诊糖尿病患者进行随访干预平均10个月,随访率4%。 
        1.2方法与内容采用统一制定的调查问卷[2],按标准化调查方法[3],由经过统一培训的临床医生进行面对面询问调查和相关体格检查及生化检查。调查内容包括一般情况、高血压病、糖尿病及心脑血管疾病史、痛风史、血脂异常史、吸烟、饮酒、运动情况、家族史和用药情况等。体格检查:受试者接受身高、体重和静息时血压测量等。血压测量采用经校正的“欧姆龙HEM-8021型”电子血压计测量,受试者休息5而n,坐位测量4次,间隔至少1血n,取3次血压均值作为终血压值。生化检查:空腹10h后抽取静脉血,测量空腹血糖、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和尿酸(UA)等指标。对于初筛DM、IGR拟诊者进行0Gm(口服葡萄糖耐量试验)2h静脉血确诊。使用自动生化仪(B叩∝1630自动生化仪,德国)监测血糖、血脂和尿酸。 
        1.3诊断标准根据2003美国糖尿病协会(ADA)标准诊断糖尿病和糖调节受损(IGR)。糖尿病包括已诊断和新诊断糖尿病。糖尿病:空腹血糖≥7.0mmoL/L和(或)负荷后2h血糖≥11,1mmol/L;IGR:空腹血糖≥5.6~7,0mmol/L和(或)负荷前后2h血糖≥7,8~11.1mmol/L。 
        1.4并发症诊断依据专科已确诊及生化指标、心电图、超声波等检查结果综合诊断。 
        1.5干预措施①心理干预,提高认识,避免恐惧③运动治疗:加强有氧运动,控制体重增加,肥胖者减肥。④饮食治疗:指导合理用餐,限盐、戒烟戒酒,控制碳水化合物、脂类摄人。⑤药物治疗:个体化指导,根据自身病情及经济能力指导合理化用药。⑥自我检测:指导患者学会使用血压计、血糖仪,自我定期或不定期检测,做好记录。⑦随访形式:安排专人电话随访、门诊随访和上门服务。具体随访内容主要有血糖、血压、心率、治疗情况、饮食情况和运动情况;随访时间间隔主要根据血糖、血压情况而定,空腹血糖在7.0 mmol/L左右,每月随访1次,空腹血糖在10.0mmol/L以上每半个月随访1次;固定人员做好随访记录。 
        1.6调查质量的控制调查员接受统一培训,学习掌握统一的检查和诊断标准。调查员与被调查者进行面对面交谈,当场询问患者后填写调查表。 
        1.7统计方法运用S"S13.0软件进行统计学处理,计量资料以亓±s表示,组间比较采用叻检验;计数资料采用例数(百分率)进行统计描述,组间比较采用/检验,P<0.05为差异有统计学意义。 
        2结果

        2.1被调查对象基本情况被调查人群平均年龄(51。0~s±8.76)岁,男性1,98人(58%),女性1刀7人(41.53%);姗岁以上25叨人(82%);总体随访率为4%,平均随访时间为10个月;有高血压、糖尿病家族史分别为占被调查总人数7,8%、;吸烟、饮酒者所占比例分别为。 
        2.2高血压、糖尿病患病率情况对被调查的3O95人按年龄分为7个年龄组,高血压、糖尿病、糖调节受损及高胆固醇患病率分别为31.刀%、13.52%、15.15%和笏.98%。随年龄的增加,各个患病率也呈 
        2.3 416例糖尿病并发症干预前后比较情况针对确诊的416例糖尿病患者进行10个月的相关干预,发现在冠心病、糖尿病肾病及慢性感染方面差异有统计学意义(P<0.05),而脑血管疾病、视网膜疾病、周围神经病变等差异无统计学意义(P>0.05),详见表2。 
        2.4 416例糖尿病的合并症干预前后情况比较针对确诊的⒋6例糖尿病患者进行10个月的相关干预,高血压、血脂异常控制满意,前后比较差异有统计学意义(P<0,Os)。详见表3。 
        2.5糖尿病患者治疗现状及用药合理性干预前后比较情况本次调查中,糖尿病患者采用药物治疗、饮食治疗、运动治疗分别。糖尿病治疗中使用胰岛素较少(单用占ll.8%)。在药物治疗过程中,存在大量的不合理现象如擅自加药、减药、停药、换药和使用疗效不明确的“中药”等;用药合理依据防治指南[4]。通过相关干预,取得了一定的效果。糖尿病干预前后用药的合理性方面比较差异有统计学意义(P<0.O5)。详见表4。 
        3讨论

        糖尿病是一种慢性进展性代谢性疾病。随着生活方式的改变和老龄化进程的加速,糖尿病患病率呈快速上升趋势。本次调查结果提示糖尿病患病率、知晓率、治疗率、控制率分别为13.52%、78.2%、68.4%、51.6%,糖调节异常各率分别为15.15%、36.7%、8.6%、20.6%。数据高于2008年中国糖尿病及代谢综合征流行病学结果(第十二次中华医学会糖尿病分会全国学术会议),大中城市、乡镇和富裕农村成人糖尿病(DM)及糖调节受损(IGR)患病率分别达到11.28%和14%。 
        说明糖尿病是本社区重要高发病之一,糖尿病前期患者大量存在。被认为是介于正常和DM之间的一种状态,全球至少20亿IGR患者,5~10年内约硐%的⒑R患者发展为DM[5]。这就提示我们社区医生要做好长期的科学有效的干预,减少⒑R发展成为DM。糖尿病与高血压有一定的相关性,高血压是糖尿病常见合并症,其患病率达们%~ω%,为一般人中高血压的4~5倍[6]。且发病年龄早、随年龄增长而增加,高血压和糖尿病合并存在,大大加速了糖尿病大血管和微血管并发症的发展,已经表明控制血压水平可减少糖尿病合并高血压患者的冠状动脉疾病(CⅤD)发生率33%~50%[7]。提示我们在糖尿病的管理过程中,做好血糖、血压的监测工作,为有效的治疗提供准确资料[8]。在合并症方面,糖尿病多伴有血脂代谢异常,这两者均为冠心病的独立危险因素[9]。 
        调查资料显示糖尿病达(P<0.05),说明糖尿病更易伴随血脂代谢紊乱;癌症与糖尿病相关性目前还不明确。本组甲亢、甲减病例少不能准确反映和糖尿病的相关性。糖尿病的并发症随病程的发展逐年增加,均有可能致残或致死,增加患者的经济负担。据统计,约70%糖尿病死于心血管病变所致的各种并发症,因此,加强对其认识和正确处理,具有重要意义。糖尿病病理累及各种类型血管,包括动脉、静脉和毛细血管,且病变广泛,其中,动脉粥样硬化及微血管病变为重要。另外,60%糖尿病患者可发生神经病变,以周围神经病变多见,约32%有心脏植物神经改变[6]。 
        调查资料中糖尿病并发症主要有冠心病(17.8%)、脑血管疾病(12.19%)、下肢动脉硬化(1317%)、视网膜病变(9."%)、慢性肾功能不全、周围神经病变、白内障(23.9%)。糖尿病慢性发展,为防止或减缓其并发症的发生发展,使血压、血糖、血脂等指标控制达标,持续地科学干预是关键。根据资料居民对糖尿病及糖调节受损知识的知晓率、治疗率、控制率分别为78.2%、68.4%、51.6%和36.7%、8.6%、20.6%;经过平均10个月的干预,,糖尿病和IGR分别为89.3%、86.5%、臼。4%和76.4%、5%、61.2%,与任福秀、赵连成等报道的相当[1lJ],达到预期效果。糖尿病的治疗率、控制率及糖调节受损各方面干预前后比较差异有统计学意义(P(0.05)。糖尿病的知晓率、治疗率及控制率前后干预比较差异无统计学意义(P>0.05),可能有存在以下原因:①宣教力度不够,特别是非高血压糖尿病患者不重视学习知识;②部分糖尿病患者仍然对治疗存在顾虑,过分害怕药物的副作用;③部分患者虽然接受治疗,但不能正规治疗;④血糖波动大,单次血糖不能真正反映控制水平。针对确诊的416例糖尿病患者进行10个月的相关干预,发现部分并发症有很好的减轻或减少的效果,如冠心病、糖尿病肾病及慢性感染方面有明显下降(P<0.05);而脑血管疾病、视网膜疾病、周围神经病变等差异无统计学意义(P>0.05)。 
        同样说明科学干预是有效的,但脑血管疾病、视网膜疾病、周围神经病可能时间较短,不易观察功能恢复变化;其次,神经功能的恢复有一定的难度或需要更长的时间;另外,微小病变不易发现和诊断,确诊需要辅助检查和经济支持,故易漏诊。这些都将影响数据的统计。糖尿病的治疗方面,往往药物治疗存在严重的不合理性,导致治疗无效或加重病情。通过坚持不懈的相关干预,取得了一定的效果。
        重要是帮助患者树立治疗信心,建立终身服药的理念,个体化治疗,按时服药;对部分患者需要督导用药,取得患者家属的理解和支持也很重要[ll-12]。本次调研过程中,存在不少不足之处。例如未能有效监测糖化血红蛋白(HbA1c)准确反映血糖控制水平;不能准确提供反映并发症的发生时间及并发症发展的客观量化指标;未能科学反映血压、血糖控制水平与并发症之间的发生发展关系;血糖、血压、血脂的治疗率和控制率还很低有待提高,部分药物干预过程中缺少循证医学支持等等。总之,凤凰山社区糖尿病患病率偏高,患者的综合治疗现状不乐观,并发症和合并症也很高,控制水平与指南相比有很大差距。坚持终身治疗和改变生活方式仍然是糖尿病治疗的重要组成部分。这就要求社区医生提高认识,针对不同患者采取不同的长期有效的干预措施,以减少相关并发症的发生发展。