胃癌原发灶与胃镜活检标本及淋巴结转移灶中Her-2状态的比较

         随着医疗水平的进步，虽然胃癌的发病率有所缓降，但仍是我国主要癌性致死因素之一，死亡率居恶性肿瘤首位。胃癌的治疗方法一直以手术为主，早期（黏膜及黏膜下）胃癌术后5年生存率可迭95%甚至更高-别，然而临床上多见的却是进展期胃癌，不论手术或新辅助化疗，其预后都不甚理想。因此，在深入研究胃癌发病机制的基础之上寻找分子水平的治疗手段（靶向治疗等）是近年来讨论的热点，其中关于Her-2靶向治疗的研究有较大突破。 人类表皮生长因子受体2（Her-2）是由定位于染色体17q21的c-erbB-2基因编码的一种有酪氨酸激酶活性的跨膜受体样蛋白哺，为表皮生长因子受体（epithelial growth factor receptor，EGFR）家族成员之一，在多种肿瘤组织中均有不同程度的表达，因初发现在乳腺癌中有20% - 25%的过表达而被逐渐重视，现已成为判断乳腺癌预后的重要因素之一。

         随着近年一系列研究，Her-2在胃癌诊疗中的重要性也逐渐凸显，较有影响力的是2009年开展了一项关于曲妥珠单抗用于治疗进展期胃癌的临床研究(ToGA)。本研究分析了曲妥珠单抗联合化疗与单纯化疗在Her-2阳性晚期胃癌或胃食管结合部癌中的疗效及预后存在的差异，结果显示曲妥珠单抗联合化疗组患者的生存率有明显提高，而两组不良反应的发生率无显著差异。基于此项研究，抗Her-2类药物（曲妥珠单抗）获批上市，用于治疗Her-2为阳性的胃癌患者。 因此，对胃癌患者Her-2状态的准确评估是提高疗效的关键。目前Her-2状态的确定以胃癌原发烛组织为准，但部分晚期胃癌患者在确诊时已无法进行肿瘤切除（获取原发灶存在困难），如何在这些患者中甄别出Her-2阳性病例，使其获益于Her-2靶向治疗是具有临床意义的。本文研究的目的就是通过比较胃癌原发灶与胃镜活检标本、淋巴结转移灶Her-2状态的一致性，终评估活检及淋巴结组织用于预测Her-2实际状态的准确性及有效性，为Her-2靶向药物在进展期胃癌中的应用提供理论依据。

         1 材料与方法

         I.I研究对象
         查阅重庆医科大学附属医院胃肠外科2013年2月至2013年9月胃癌患者的住院资料，经本院病理科筛选出总共107例（所有病例均具有病理科胃镜活检及手术标本病检结果，并经病理组织学确诊为胃腺癌）胃镜及手术病检的石蜡标本，其中男性患者67例，年龄47 - 82岁，中位58岁，远端胃癌62例，50例肿瘤直径>5 cm；Lauren分型中肠型33例，弥漫型／其它74例；WHO组织学分级低分化型52例，高分化型55例；有淋巴结转移76例；临床痫理分期I／Ⅱ／Ⅲ／Ⅳ期分别为11/31/55/10例。

         1.2方法
         1.2.1 胃癌Her-2检测 本实验中Her-2检测流程严格按照我国胃癌Her-2检测指南编写组所公布的实践指南进行n纠。

         1.2.2免疫组织化学染色(lHC) 所有标本均在10%的中性福尔马林中浸泡同定，避开坏死及m血组织，选取具代表性胃镜活检标本和手术切除标本各3块／例，76例淋巴结转移患者外加转移淋巴结组织3块／例，均予以石蜡包埋行连续切片。购买ORI-GENE公司的鼠抗ErhB2作为一抗，SP染色试剂盒购白中衫金桥生物制品有限公司，用IHC该检测3种组织中Her-2蛋白表达，阳性对照由本院病理科提供，PBS代替一抗后作为阴性对照。活检标本及手术标本的IHC判读标准见表1、2，淋巴结转移灶则参考手术标本判渎方法进行评分（日前尚无统一的淋巴结Her-2状态评什标准）。lHC结果见图1。1.2.3荧光原位杂交(FISH) 对胃镜活检标本、手术切除标本及淋巴结转移灶中IHC 2+的病例进行FISH检测。均使用统一判渎标准：在扩增程度高的区域中，对至少大于20个连续肿瘤细胞核进行双色信号（红色／绿色）的计数和比值计算：1）Her-2/CEP17；2.2，判断为基因扩增试验阳性，若众多信号连接成簇或Her-2/CEP17>20时不计算比值，直接判断阳性；2）Her-2/CEP17<1.8，判断为扩增试验阴性；3) Her-2/CEP17位于1.8 - 2.2之问，再取另外20个细胞计数，比值≥2.2为阻性、<1.8为阴性（图2）。 

         1.2.4 Her-2状态评估严格按照指南提供的判读标准（图3）：IHC 3+的病例直接判断为Her-2阳性，兀需进一步做荧光原位杂交检测(FISH)；IHC l+和IHC 0的病例，宜接判断为Her-2阻陛；IHC 2+病例为不确定病例，需进一步行FISH检测，如FISH阳性，判断为Her-2阳 性，如FISHliH性，判断为HerliH性。

         1.3统计学分析

        所有数据使用SAS 9.2软件进行统计学处理，率的比较用Mc:Nemar X2检验、连续校正X2检验及Fisher精确检验，P<0.05认为有统计学意义。

         2结果
         2.1 原发灶与胃镜活检标本Her-2状态的一致性比较 107例标本中Her阳性表达率分别为胃镜19.6%，术后23.4%。二者Her-2状态一致性为86.9% (93例Her-2状态均一致的病例中有16例阳性及77例阴性）。术前胃镜对Her-2状态的阳性预测率为76.2%，阴性预测率为89.5%。经Kappa检验，两类标本的Her-2状态具有一致性(2=6.381 3，P<O.OO0 1)。余下14例不一致的病例中，有5例为胃镜阳性而术后阴性，9例胃镜阴性而术后大标本为阳性，经Mc:Nemar X2检验，其Her-2结果不一致部分的差异无娩著统计学意义(.S=1.142 9，P=0.285 0，表3)。 

         2.2屎发灶与淋巴转移灶Her-2状态的一致性分析 　　

         76例有淋巴结转移的病例中有23例为原发灶Her-2阳性，阳性表达率为30.3%，19例为转移灶Her-2阳性，阳性表达率为25%，一致率为81.6%。经Kappa检验，原发灶与淋巴结转移灶的Her-2状态具有一致性( 2=3.027 4，P=0.002 5)。76例标本中，两个部位的Her-2检测结果共有20例不一致（其中8例原发灶Her-2状态为阴性，『酊转移灶阳性，不排除存在瘤内异质性或发生阳性转变；12例为原发灶阳性而转移淋巴结阴性），经Mc:Nemar X2检验后娘示无明硅统计学差异（S=0.800 0，P=0.371 1，表4）。 　　

         2.3 Her-2状态与胃癌临床病理特征的关系 手术标本Her-2状态与胃癌的临床病例特征见表5，经McNemar X2检验、连续校正x2检验及Fisher精确检验，显示胃癌Her-2状态与患者年龄、性别以及肿瘤位置和大小无关(P>0.05)；与Lauren分型、组织学分级、浸润深度、淋巴结转移以及TNM分期有关（P<0.05，表5）。

         3 讨论
         本文中胃癌原发灶与胃镜活检标本Her-2状态的一致性为86.9%，与淋巴结转移灶Her-2状态的一致性为81.6%，经统讣学分析后两者P均<0.05，表明胃镜活检标本及淋巴结转移灶与胃癌原发灶的Her-2状态具有较好的一致性。因此，在胃镜活检标本或淋巴结转移灶中进行Her-2检测能够较好地预测胃癌原发灶的Her-2状态，可以在一定程度上指导转移性胃癌的靶向治疗，尤其在无法获取原发灶的病理结果时。比较其他类似研究，本实验得f}i的 一致率相对较高，可能是因为在研究中纳入了标准检测流程，并且终Her-2状态是对IHC及FISH进行综合分析后得的结果，有助于减少假阳／阴性率。 虽然统计学分析显示原发灶与胃镜活检标本，以及与淋巴结转移灶的Her-2结果无显著性差异，但是在临床诊断中活检标本及转移灶仍不能完全替代原发灶的Her-2检测结果。

         本研究中观察到总共有20例标本的原发灶与结转移灶结果不一致（其中8例原发灶Her-2状态为阴性，而转移灶阳性，不排除存在瘤内异质性或发生阳性转变；12例为原发灶阳性而转移淋巴结阴性），而原发灶与胃镜活检标本的比较中有14例结果不一致（5例为胃镜阳性而术后阴性，9例胃镜阴性而术后标本为阳性），分析原因，可能是由于存在瘤内异质性、研究的样本量较小以及缺乏针对淋巴结转移炷的Her-2判读标准等原因所致。对于原发灶Her-2状态为阴性的患者可以进一步检测淋巴结转移灶，能够避免遗漏适合Her-2靶向治疗的胃癌患者，扩大Her-2靶向治疗的适用范围。 

         因为胃癌组织的生物学特异性，目前尚无专门的淋巴结系统评价机制（《胃癌Her-2检测指南》针对胃癌组织的部位不同提供了两种IHC评分系统，但是未一个针对淋巴转移灶的Her-2评分标准），应根据胃癌的组织特点制定一个淋巴结转移灶的Her-2判读标准，以精确评价胃癌的Her-2状态。 综上所述，本研究认为胃镜活检标本及淋巴结转移灶与胃癌原发灶的Her-2状态具有较好的一致性，但在临床诊断中前两者还不能完伞替代原发灶的Her-2检测结果，仅能对实际Her-2状态做一预测，在无法获取原发灶病理结果时对于靶向治疗具有一定指导意义；需要制定一个专门针对淋巴结转移灶的Her-2评分标准以完善胃癌的Her-2诊断系统。胃癌Her-2状态与肿瘤的浸润深度、淋巴结转移以及远处转移有关。