区域内胎龄≦33周早产儿不同转运模式与预后关系的研究

        隧着产科辅助生殖技术的发展、高龄产、多胎和产科的干预，早产儿发生率逐年增加，早产儿并发症和感染是围产儿死亡的主要原因。新生儿重症监护和转运系统的建立使早产儿存活率得到了明显的提高。重症监护室的级别和规模影响极低体重儿的存活率，新生儿转运增加3期以上颅内出血( intracranial hemorrhage，IVH)或脑室周围白质软化( periventricular leukomalacia，PVL)的发生率；发达国家倡导高危孕妇转运是现代围产医学的重要部分，尤其对胎龄<30周的早产进行官内转运，明显降低了严重并发症，改善预后。区域内行官内转运至具备新生儿监护条件的产科中心，仍受到某些产科因素的限制，危重新生儿转运仍是必要的补充。为阐明不同转运模式对早产儿并发症和预后的影响，对我院近3年收住新生儿重症监护室的胎龄≤33周早产儿资料作回顾性分析，现报道如下。

        1 资料和方法

        1.1研究对象
        我院2010 - 2012午收入新生儿重症监护室住院时间> 24小时，胎龄≤33周早产儿805例，除外严重先天性发育畸形和染色体异常。根据不同转运模式分为3组：基层医院高危孕妇通过救护车转运到本院为官内转运组（209例），新生儿专用车转运至本院为新生儿转运组（包括基层医院和市级医院，211例），本院产科出生为本院分娩组（385例），比较3组早产儿的并发症和预后。

        1.2方法
        通过医院电子病历系统，收集本院新生儿重症监护室在此期间住院的胎龄≤33周的早产儿和母亲的病史资料；由2位有经验的医师按照病史记录进行新生儿急性生理学评分( score for neonatal acute physiology，SNAP -Ⅱ)和新生儿急性生理学评分一围产期扩展型( score for neonatal acute physiology -perinatal extension. SNAPPE -Ⅱ)
        1.3早产儿并发症诊断标准
        新生儿呼吸窘迫综合征( respiratory distresssyndrome，RDS)，支气管肺发育不良brochopulmonary，BPD)，新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizingentercolitis，NEC)，早产儿视网膜病(retinopathy ofprematurity，ROP)、IVH等疾病诊断标准参见《实用新生儿学》第4版。INSURE技术是“欧洲早产儿呼吸窘迫综合征管理指南（2010年）”提出的，包括：气 管插管( intubate)，气管内滴入肺表面活性物质(pulmonary surfactant)，拔管后经鼻持续气道正压通左t( extubate to continuous positive airway pressure)3个步骤。

        1.4统计学方法

        应用SPSS 10.0统计软件，符合正态分布的计量资料用x+s表示，多组间比较采用单因素方差分析，用LSD法进行F检验；计数资料采用戈2检验，P<0. 05为差异有统计学意义。

        2 结果
        2.1 早产儿临床情况及不同转运情况
        3年中共纳入早产儿805例，男女之比为471: 334;单胎630例，双胎152例，多胎23例；极低出生体重儿269例；重症肺炎157例；RDS139例；BPD轻度25例，中度17例，重度4例；ROP I期56例，Ⅱ期及以上40例；NEC I期13例，Ⅱ期及以上18例；IVH 33例；出院634例，好转出院60例，自动出院84例，新生儿死亡27倒。3组3年中不 同转运情况，详见表1。 

        2.2 3组妊娠并发症及治疗情况 新生儿转运组胎膜早破、妊娠期高血压疾病、临床羊膜炎和医源性早产的发生率、产前抗生素使用率、围产期检查率低；官内转运组和本院分娩组胎膜早破发生率、产前抗生素使用率和临床羊膜炎发生率较高；产前24小时激素使用率和自发性早产发生率在3组明显不同；官内转运组前置胎盘发生率高。以上各项比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

        2.3 3组早产儿并发症及治疗情况
        3组间胎龄、机械通气时间、CPAP吸氧时间、吸氧时间、肺表面活性物质的使用、入院时氧分压、二氧化碳分压、血象、血CRP、早发败血症、早产儿并发症（呼吸衰竭、呼吸暂停、BPD中度以上、NECⅡ期以上、ROPⅡ期以上、气漏、肺出血和胆汁淤积）发 生率及死亡率比较，差异均无统计学意义(P>0. 05)。新生儿转运组入院时体温低、pH值高、BE值高、危重新生儿评分高、极低体重儿少、RDS和窒息的发生率高、1分钟及5分钟Apgar评分低；宫内转运组RDS发生率低、重症肺炎的发生率高、出生低体重儿、极砥体重儿比例高和晚发性败血症发生率高；本院分娩组需进行气管插管复苏比例低(P<0.05)。详见表3、表4（除外死亡和自动出院后进行早产儿晚期并发症的比较）。 

        3讨论
        20世纪50年代美国成立新生儿转运系统，90年代广东沿海地区率先开展新生儿转运，2000年我院开展对苏州地区6县市的新生儿转运，降低了围产期新生儿死亡率。文献报道转运前补充肺表面活性物质，可增加极低体重儿存活率№3。但新生儿转运易发生寒冷损伤、循环不良、缺氧、酸中毒和颠簸致早产儿颅内出血，肺出血；已证实低体温是新生儿转运死亡率增加的重要危险因素；转运机械通气患儿易发生高或低二氧化碳血症，且机体处于应激状态，血糖易升高。我们研究资料发现入院时血糖、氧分压和二氧化碳分压3组间无明显的变化，可能与本研究中80%以上的胎龄≤33周早产孕妇通过私家车或救护车转运市级医院分娩，只有10%左右进行新生儿转运，且转运路途近，途中机械通气比例少；尽管有专用转运暖箱，目前保暖仍是新生儿转运的主要问题。 
        本研究发现，进行宫内转运因素主要为胎膜早破、妊娠期高血压疾病、前置胎盘等，与其他学者报道一致。胎龄≤33周孕妇宫内转运后进行保胎治疗，推迟分娩时间，为争取产前使用激素促胎肺成熟赢得了时间，降低了RDS发生率；其次，宫内转运组脂膜早破发生率高，临床羊膜腔感染概率高，羊膜腔感染可能减少RDS的发生率，与我们的胎盘组织学检查结果一致12]。宫内转运重症肺炎发生率较新生儿转运组高，可能本组孕妇胎膜早破发生率高，尽管产前使用抗生素，羊膜腔感染的病原菌不集中，不能完全预防上行性感染；晚发性败血症发生率增加，可能与该组患儿极低体重儿比例高，相对住院时间长有关，是否与产前使用广谱抗生素有关也值得进一步研究。

尽管新生儿转运组危重新生儿评分高，RDS发生率高，死亡率无明显增加，说明补充肺表面活性物质和辅助通气，可提高抢救成功率。 本研究发现窒息仍是基层医院目前的重点问题。Spasojevic等认为不合适的围产期监护和新生儿转运，影响早产儿IVH的发生率，产前使用激素和补充肺表面活性物质后进行新生儿转运，减少严重的IVH；Towers等报道500 -1 200 9的极低体重儿进行转运，3级以上IVH的发生率明显增加；新生儿转运组IVH无明显增加，可能新生儿转运组大部分在市内转运，路途较近，且有专门新生儿转运团队。 
        据文献报道宫内转运减低死亡率，明显减少重症监护时间、住院时间、氧疗和机械通气时间；但RDS、BPD、IVH和m期以上IVH明显增加，而不增加ROP、NEC、PVL、高胆红素血症和败血症发生率；有学者认为超低出生体重儿生后转运生存率不受影响，BPD、IVH和NEC发生率也没有增加，只增加住院时间及严重ROP[16]。本研究发现胎儿官内转运，不增加机械通气、CPAP吸氧、吸氧时间和肺表面活性物质的补充，NEC、BPD、ROP和死亡率也没有增加，减少早产儿RDS发生率，与Malpas等结果一致，与台湾地区学者观点不同。 是否所有早产孕妇都需要官内转运？产前如何选择转运模式，既不增加家属及医院资源的浪费，又不增加母婴分离的痛苦？美国儿科、产科和生殖科学会胎龄<32周早产孕妇需转运至具有Ⅲ级新生儿重症监护的产科中心，根据胎儿性别、胎龄、产前使用激素和母亲人种决定是否转运；欧洲学者认为胎龄<32周早产儿出生率为1%，死亡率占围产儿的40% - 600-/0，建议宫内转运；加拿大产科协会制定了胎儿宫内转运方案。我们认为胎龄≤33周早产孕妇宫内转运到具备产科和新生儿重症监护条件的三级医院，能减少窒息、RDS和低体温对机体的影响，不减少新生儿死亡率。 　　

        本文是一篇回顾性贫析，从早产儿并发症和死亡率分析不同转运模式，可能存在一定的偏差。