急性非淋巴细胞白血病的检验诊断

【摘要】目的讨论急性非淋巴细胞白血病的检验诊断。方法对患者进行临床检验并依据检验结果进行诊断。

【关键词】急性非淋巴细胞白血病

急性白血病的诊断是以形态学诊断为基础，结合免疫学、细胞遗传学和分子生物学检验的MICM综合性诊断。目前仍以FAB分类标准对急性白血病进行诊断与分型，急性非淋巴细胞白血病分8型。

(一)急性髓细胞白血病微分化型(M0)
 

1.血象 白细胞数可低可高，血小板减少或正常，伴正细胞正色素性贫血。

2.骨髓象 骨髓有核细胞增生活跃，原始细胞>30%，可达90%以上，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，易误诊为急性淋巴细胞白血病(ALL)的Ll或L2型，红系、巨核系有不同程度的增生减低。

3.细胞化学染色 光镜下髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞<3%，电镜下过氧化物酶阳性。

4.免疫学标志检测 一般HLA-DR和CD34阳性。CDl3，CD33，CDl4，CDl5，CDllb中至少有一种阳性，不表达淋巴T和B系特异性抗原，血小板抗原阴性。

(二)急性粒细胞白血病未成熟型(M1)
 

1.血象 血红蛋白和红细胞下降明显，大部分患者血红蛋白<60g/L，外周血可见幼红细胞，白细胞总数升高，血片中以原始粒细胞为主，可占30%～60%，有时高达90%以上，可见畸形原始粒细胞，血小板中度到重度减少。

2.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓中I型+Ⅱ型原始粒细胞>90%(非红系)，可见小原粒细胞，须与淋巴细胞鉴别。

3.细胞化学染色 骨髓过氧化物酶染色至少有3%细胞阳性。

4.免疫学标志检测 细胞表面分化抗原往往显示HLA-DR，MP0，CD34，CD33，CDl5及CDl3阳性。CD33阳性者治疗完全缓解率高，CDl3阳性和CD33阴性者治疗完全缓解率低。

(三)急性粒细胞白血病部分分化型(M2)
 

国内将M2型分为M2a和M2b两种亚型。

1.M2a型

(1)血象：贫血显著，白细胞的改变与Ml相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主，血小板中度到重度减少。

(2)骨髓象：骨髓中原始粒细胞占30%～89%(非红系)，早幼粒细胞以下阶段至中性分叶核粒细胞>10%，单核细胞<20%，约半数病例的白血病细胞内可见Auer小体。有些病例出现小原始粒细胞，易误认为原始淋巴细胞。

2.M2b型

(1)血象：多数病例为全血细胞减少，易被误诊为再生障碍性贫血。

(2)骨髓象：骨髓多为增生明显活跃或增生活跃，红细胞系及巨核细胞系增生均减低，骨髓中异常的原粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞为主，且>30%。

3.细胞化学染色
 

(1)过氧化物酶(MPO)和苏丹黑(SBB)染色原始粒细胞分化低者呈阴性，分化良好的原始粒细胞呈阳性反应。

(2)非特异性酯酶染色呈阳性反应，且不被氟化钠抑制。

(3)中性粒细胞碱性磷酸酶染色活性降低，甚至消失。

4.免疫学标志检测 细胞表面分化抗原表达HLA-DR，MP0，CDl3，CD33，CDll，CDl5和CD57，其中CD33和CDl3阳性率减低，而表达未成熟的髓系抗原CDl5和CDllb。

(四)急性早幼粒细胞白血病(M3)
 

1.血象 血红蛋白、红细胞及血小板计数减少，大多数病例白细胞轻度增高，少数患者白细胞总数减少，此时患者的血象表现为全血细胞减少。分类以异常早幼粒细胞为主，可见少数原粒细胞及其他阶段的粒细胞，Auer小体易见。

2.骨髓象 多数病例增生明显或极度活跃。多颗粒异常早幼粒细胞为≥30%(非红系)。部分病例早幼粒细胞胞浆中有Auer小体，有的病例一个细胞可有数至数十根，呈柴捆样排列，称为“柴捆细胞”。根据胞浆中颗粒的大小又将M3型分为两种亚型：①M3a(粗颗粒型)，颗粒粗大密集或融合染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核;②M3b(细颗粒型)，胞浆中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急单白血病混淆。

3.细胞化学染色 ①过氧化物酶(MPO)和苏丹黑(SBB)染色呈阳性或强阳性反应;②非特异性酯酶染色呈阳性反应，但不被氟化钠抑制;③中性粒细胞碱性磷酸酶染色活性降低，甚至消失。

4.免疫学标志检测 典型的免疫表型呈CDl3和CD33阳性。故以髓系标志为主而HLA-DR为阴性者M3型的可能性大。CD34阳性的APL，恶性细胞颗粒小而少，且易出现白细胞计数增高，预后较差。

(五)急性粒-单核细胞白血病(M4)
 

1.血象 血红蛋白和红细胞数为中度到重度减少，白细胞数可增高、正常或减少，可见粒及单核两系早期细胞，原单核和幼单核细胞有时可达30%～40%，且有较活跃的吞噬现象，而粒系早幼粒细胞以下各阶段均易见到。血小板呈重度减少。

2.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃，粒、单核两系同时增生，原始细胞≥30%(非红系)，各阶段单核细胞>20%，各阶段粒细胞>20%。按粒系和单核细胞系形态不同，分为下列4种亚型：
 

(1)M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞>20%(非红系细胞)。

(2)M4b：原、幼稚单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞>20%(非红系细胞)。

(3)M4c：原始细胞同时具有粒、单核二系形态特征且≥30%(非红系细胞)。

(4)M4e：除上述特点外，骨髓嗜酸性粒细胞>5%，这些嗜酸性粒细胞较异常，除有典型的嗜酸颗粒外，还有大的(不成熟)嗜碱颗粒。

3.细胞化学染色
 

(1)过氧化物酶(MPO)和苏丹黑(SBB)染色：原单细胞及幼单细胞呈阳性或弱阳性反应;而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应。

(2)非特异性酯酶染色：原始和幼稚细胞呈阳性反应，其原粒细胞不被氟化钠(NaF)抑制，而原单细胞可被氯化钠抑制。

4.免疫学标志检测 白血病细胞表面分化抗原主要表达粒、单系抗原CDl3，CDl4，CDl5，CD33，HLA-DR，还表达CD68。

(六)急性单核细胞白血病(M5)
 

1.血象 血红蛋白和红细胞数中度到重度减少，大多数患者白细胞数偏低，分类可出现原单和幼单核细胞增多，血小板明显减少。

2.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓中单核细胞≥80%(非红系)。根据分化程度分为2种亚型：①M5a(未分化型)骨髓中原始单核细胞≥80%;②M5b(部分分化型)原始单核细胞≥30%～79%。

3.细胞化学染色
 

(1)过氧化物酶(MPO)和苏丹黑(SBB)染色：原单核细胞呈阴性和弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。

(2)非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制。

4.免疫学标志检测 细胞表面分化抗原表达CDll，CDl3，CDl4，CDl5，CD33，CD34，HLA-DR。

(七)急性红白血病(M6)
 

1.血象 全部病例有不同程度贫血，可见较多的幼稚红细胞，网织红细胞多数增高，白细胞早期减少或正常，随病情发展白细胞增高，并出现初阶段幼稚细胞。

2.骨髓象 骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃，骨髓原始细胞I型+Ⅱ型≥30%(非红系);红细胞系≥50%。

3.细胞化学染色 糖原染色(PAS)幼红细胞呈颗粒状阳性，淋巴细胞PAS反应强阳性，成熟中性粒细胞内积分比正常人明显减低。

4.免疫学标志检测 细胞表面分化抗原主要是血型糖蛋白A(GlyA)，CDl3，CD33，CDllb，CD34，CD38。

(八)急性巨核细胞白血病(M7)
 

1.血象 常见全血细胞减少，血红蛋白减低，呈正细胞、正色素性贫血。白细胞总数大多减低，少数正常或增高。血小板减少，少数病例正常。在血片中可见到类似淋巴细胞的小巨核细胞，易见到畸形和巨型血小板，亦可见到有核红细胞。

2.骨髓象 骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，原始巨核细胞≥30%，可见到巨大原始巨核细胞及小巨核细胞。本型白血病因骨髓中常有纤维组织增生，故穿刺时往往干抽，需作骨髓活检，可发现原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。

3.细胞化学染色
 

(1)糖原染色(PAS)呈颗粒状阳性。

(2)非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制。

(3)过氧化物酶(MPO)和苏丹黑(SBB)染色阴性。

4.免疫学标志检测 细胞表面分化抗原主要表达CD41，CD42和CD61。

【参考文献】

[1]叶应妩. 全国临床检验操作规程 2006 .
 

[2]熊立凡，李树仁.临床检验基础 2006.