医保当更重视基本医疗需求

　　据报道，到2012年底，我国城镇职工基本医疗保险（放心保）和城镇居民医疗保险累计结余7644亿元，其中医保个人账户累计结余2697亿元，统筹基金累计结余4947亿元。相比2012年全年这两项基金支出5544亿元，4947亿元的累计结余的确很高。
　　但对医保存在的问题大家都有切实感受，从众多网民的评论看，不满主要是针对门诊看病不给报销，很多药和检查都不能报，即便可以报销还有很高的起付线，结果实际报销比例很低等情形。也就是说，即使有保险，也不敢轻易去看病，即使有保险，看病还是觉得很贵。
　　运用北京大学中国社会科学调查中心发布的“中国健康与养老追踪调查”2011年在25个省份的数据，我们发现，城镇职工医疗保险的门诊实际报销比例平均约26.5%，城镇居民医疗保险的门诊实际报销比例平均约11%，新农合的门诊实际报销比例约8%。这三项保险的住院报销比例分别为55%、37%、30%。的确，门诊实际报销比例很低是较普遍的现象。
　　从医疗保险的功能看，强调重点保障大病风险是有道理的。之所以如此强调，一是基于减轻医疗负担的目的。医疗保险主要用于补偿出险概率较小但疾病严重、费用较高的服务。二是出于对道德风险的考虑。道德风险主要指，由于有保险，自付费用下降，会产生过度医疗消费，造成资源浪费。而道德风险的大小和消费者对价格的敏感程度有关，价格下降，需求量上升越快的服务，产生的道德风险越大。从这个角度看，医疗保险应该多补偿那些对价格不太敏感的服务。住院服务和门诊服务比，前者通常是疾病比较严重的情况，需求较为刚性。上面两点都支持以大病医保为主的保障模式，我国医保改革提出加快健全特大疾病医疗保险和救助制度，也是旨在减少“因病致贫”现象。
　　我国医保普遍的做法是，根据门诊或是住院服务区分大病或小病，并有不同的报销比例，操作上比较方便，通常小病看门诊，住院的多半是大病。然而，对大病的定义应当是相对收入而言；对于低收入群体而言，即使是门诊费用，占其收入的比例也是可观的。而且对于身体差的人，有慢性病的人，一段时间的门诊费用累加在一起也是一笔大数目，如果医疗保险不报销门诊费用，则其医疗负担仍然比较重。
　　另一方面，住院治疗除了医疗费用外，还包括保险不负担的其他费用，如家人陪护发生的费用和误工成本等，还有等于当地一个月平均工资的起付线，因而很多人轻易也不会选择住院治疗。这样，住院服务对象更多集中在收入较高的群体。我国收入差距日益扩大，存在大量的低收入人群，尤其是老人和农村居民，他们所患的一般疾病，够不上大病，但也是基本的医疗需求。医疗保险的安排若不考虑到低收入群体的就医行为，其功能必然大打折扣，而且还有穷人补贴富人之嫌。
　　从医保基金费用控制的角度看，忽视小病可能会带来更多医保支出。国际上对医疗保险的评价越来越重视将考察期放在一个较长时间段内，动态地看医保对参保人健康状况可能的影响。结论是，医疗保险减少对小病的报销比例虽可控制眼前的医疗费用，但会阻碍及时治疗和日常维护，可能导致小病拖成大病，长期看，医疗费用反而会增加。一些研究者分析美国医保数据，已找到较多证据支持这一观点。
　　另一引发质疑的是城镇职工医疗保险设立个人账户的做法，它既会导致医保基金结余增加，同时又限制了医保分担风险的功能。有人积累了很多余额，但有人不够用。正如网上有人评价说，“如果遇到大病，它帮不上什么忙；遇到小病，没它照样可以解决”。个人账户的初衷是防止医疗浪费，控制医疗费用增长，但现在的情况是另一种浪费，有人甚至用医保卡购买日用品。改革个人账户，提高医保资金的使用效率是另一个重要议题。
　　我国医保确实惠及了许多重症患者，但普通疾病和慢性病患者看病贵的问题仍然普遍存在。医保基金出现较大结余时，应开始考虑如何加强对普通疾病的治疗及对健康的日常维护，提高门诊的实际报销比例，包括扩大目录范围。