关注看病难：大医院“减压”小医院“补血”

         长期以来，我国医疗资源结构布局受到分级财政的牵引，纵向资源调控能力不强，资源配置受到行政区域划分的制约。目前，我国的医疗服务主要存在以下问题：一是医疗资源总量不足，尤其是优质医疗资源不足，这是造成看病难的重要原因之一。

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         卫生部副部长马晓伟―― 
         大小医院结良缘 建立医疗联合体 
         从今年开始，卫生部准备选择若干大中型城市，建立医疗联合体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。
长期以来，我国医疗资源结构布局受到分级财政的牵引，纵向资源调控能力不强，资源配置受到行政区域划分的制约。
纵向整合资源的医疗联合体，是对分级办医体制的一种突破。通过在医疗联合体层面建立理事会等法人治理结构，既确保了政府作为公立医院所有者的责权，创新政府管理方式，又使集团相对独立于政府，具有充分的微观管理自主权，实现政事分开、管办分开。 
         建立医疗联合体是将医务人员从“单位人”解放出来的步。通过在联合体内实行统一的人事管理和人才评价政策，促进人才资源在联合体内的自由流动。卫生部将争取为大型公立医院和县级医院适当增加编制，作为向基层辐射的人才储备。 
         分级财政与分级办医体制紧密相连。成立医疗联合体后，一方面要确保财政投入原补偿渠道不变，争取早日落实对公立医院的补助政策;另一方面也要创新投入方式，将财政补偿与医院绩效挂钩，发挥财政资金的大使用效益。 
         要提高基本医保统筹层级，使医保统筹层级和医疗联合体建立层级相统一，确保医疗联合体覆盖区域内医保政策的相对一致。推进基本医保支付方式改革，通过实行按人头付费、总额预付等支付方式改革，推动优质资源向基层下沉，促进防治结合，提升医疗联合体整体绩效。实行医保分级支付，配合基层服务能力的提升，推动形成分级诊疗格局。 
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         卫生部医政司司长王羽―― 
         既要看得上病　又要看得好病

         随着医疗保障水平不断提高，我国居民看病就医呈现“井喷式”的爆发。2011年全国诊疗人次为62.71亿次。目前，我国的医疗服务主要存在以下问题：

         一是医疗资源总量不足，尤其是优质医疗资源不足，这是造成看病难的重要原因之一。我国医疗服务体系的区域格局初步形成，优质医疗资源主要集中在北京、上海、广州等大的中心城市。二是整体医疗服务能力不高。总的来看，中西部地区与东部地区相比，缺少临床领军人才，医院诊疗水平和能力都亟待进一步加强和提高。三是医疗资源结构和配置不合理。各专科发展不均衡，农村和城市之间、各省域之间医疗资源配置也存在差异。 
         解决看病难，在顶层设计和战略安排方面，既要“顶天”，也要“立地”。所谓“顶天”，就是对三级医院进行专科能力建设，发展我国优质医疗资源，打造一批具有核心竞争力的国家队，发挥“国家队”的示范、引领、带动和辐射作用，推动东中西部均衡性发展，提高医疗服务能力和技术水平，解决“看得好病”的问题;所谓“立地”，就是加强县医院、基层医疗卫生机构建设，解决“看得上病”的问题。其中，加强县级医院建设，使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县，对于农村居民来说也是“顶天”。 
         2010年11月底，国家临床重点专科建设正式启动。中央财政计划连续5年共投入60亿元，每年支持约240个项目。项目经费重点支持三级医院的专科能力建设，以解决疾病诊疗问题为核心。国家临床重点专科建设为将来建立医院、区域医疗中心、省级医疗中心奠定了坚实的基础。 
         临床专科能力在我国医疗服务能力中处于核心地位，体现了医院的核心竞争力。通过国家临床重点专科建设，可以增加优质医疗资源总量，带动整体医疗服务能力提高，从而满足群众“看得好病”的需求，让人民群众共享医改成果。 
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         北京协和医学院校长曾益新―― 
         老百姓期盼“健康守门人” 
         从理论上讲，有些不舒服的症状，绝大部分是不需要大型设备来检查或治疗的。但实际上，一个症状可以由大病或小病所引起。比如咳嗽，可以是感冒，或者肺炎，甚至肺癌导致的，应该分别由小诊所、中小医院或大医院来处理。而普通人是无法鉴别咳嗽背后的原因的，这时候应该有知识结构宽泛的“健康守门人”来把关，即乡村或社区的全科医师。 
         过去30年里，中国的专科医师发展很快，水平也不断提高，但是他们的知识结构窄而深，并不适合放到基层工作。由于基层缺乏合格的全科医师，病人不管什么病都跑到大医院去，导致看病难。医改推行“强基层”政策，使基层医生得到全科轮训，水平能力大有提高。2011年，国务院颁布文件推动全科医师队伍建设，两年投入了45亿元用于全科医师培训基地的建设。这将从根本上改变过去的就医模式，老百姓将拥有自己的家庭全科医师，大部分的病人就留在基层了，大医院则主要管疑难重症。 
         可见，“健康守门人”的出现，是形成分级诊疗的基础和关键。分级诊疗可以把更多该提前预防和关注的疾病关口前移，更加符合现代社会的需求，也能从根本上缓解看病难。 
         过去的疾病谱主要是病毒或细菌引起的传染病，现在的主要“杀手”则是心脑血管疾病、恶性肿瘤、代谢性疾病和呼吸系统疾病等慢性疾病，这些病如果早期发现、处理，效果好，花钱也少。一个早期肿瘤，三五万元可以;到了晚期，上百万元也不一定能治愈。家庭医师能随时关注家庭成员的一些变化，甚至定期到家里来访问检查，有不良的苗头就可及时发现。 
         此外，真正实现分级诊疗，还得有优厚的经济待遇、社会地位和职业发展空间，才能吸引好的全科医生下到基层。同时，还应有相应的配套条件，比如基本建设、诊疗设备、信息系统和药物配置都要达到一定的标准，满足人们的基本需求。医保的报销政策也要鼓励病人首诊到基层、小病在基层、康复回基层，通过报销比例向基层倾斜，引导群众到基层就医，合理分流病人。 
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         北京市卫生局党委书记、局长方来英―― 
         名医院应当“上山下乡” 
         造成群众看病难问题的主要矛盾，是医疗资源尤其是优质医疗资源短缺且城乡和区域分布不均衡。在发展提升医疗服务规模和能力的过程中，应把农村和医疗资源薄弱地区作为医疗规划和布局的重点，让名医院“上山下乡”。 
         推动优质医疗资源向郊区和新城等资源薄弱地区扩散。近几年，北京市充分利用央属和市属三级医院的优质医疗资源，在城市人口大型居住新区和资源薄弱郊区兴建了多所知名医院的分院，包括北京积水潭医院回龙观院区、中日友好医院望京分院、北京大学人民医院昌平院区等。兴建了北大国际医院、清华大学长庚医院等高端医院。将北京地坛医院、天坛医院、口腔医院等三级医院向城东和城南地区迁址。优质医疗资源外扩，短时间里就形成了服务能力。 
         启动区域医疗中心建设。在10个远郊区县遴选了11家医院作为区域医疗中心，市区两级政府在业务用房和设备设施等方面予以重点投入，使其服务能力提高1/3以上，改善了医疗服务的可及性和方便性。 
         缩小医疗服务水平的区域差异。确定11家市区三级甲等医院对口支援11个郊区县的区域医疗中心，重点帮扶创伤、急重症抢救、心脑血管意外等学科和人才队伍。城区75所二、三级医院分别支援10个郊区县的二级医院和山区、半山区的乡镇卫生院。目前，部分郊区县区域医疗中心的诊疗水平已达到三级医院水准。 
         推进预约诊疗服务，缓解挂号难。加强医院医师出诊管理，使医师出诊时间增加50%。完善预约诊疗服务措施，预约挂号可提前3个月。推行社区预约优先就诊，引导患者首诊到社区，培养患者分级就诊的习惯。建立全市预约挂号统一平台。目前，已有142家二、三级医院接入预约挂号统一平台。 
         推进双休日门诊。2010年开始，北京市逐步在53家二、三级医院推行双休日全天门诊。社区卫生服务机构将服务时间延长到晚上8时，政府配发的“健康通”手机可向社区居民提供24小时的电话在线服务。 
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         煤炭总医院院长王明晓―― 
         大专家别看小感冒

         从经济学来看，一个国家、一座城市理想的就医状况就是供给与需求的平衡，即医院所提供的医疗服务和病人就诊需求恰好处于平衡状态：一方面医疗资源不浪费，另一方面患者看病不困难。但从现实来看，达到这种理想的平衡状态的确很难。北京看病难由来已久，且有加剧之势。作为院长，我想为缓解看病难出几招。 
         实行分级医疗。不同级别的医院，医保报销比例拉开差距，引导常见病、多发病患者到社区和二级医院就诊，让三级医院承担疑难病症和危重症患者的治疗，别让大专家看小感冒。 
         医疗机构享受同等医保待遇，释放被抑制的医疗服务资源。目前，北京实行A类医保定点医院的管理办法，非A类的医院则限制医保人员的报销。目前，一些部委三级医院由于受到医保报销的限制，处于不饱和状态。若把此问题解决了，至少相当于又建了几所三级医院。 
         实行双休日门诊，增加医疗服务的供应。煤炭总医院从2004年就开始实行双休日门诊，增加就诊人次超过100万。同时，还可以通过科学合理的门诊预约，实行错峰门诊。从实践来看，各大医院上午门诊量集中，如果预约到下午，则看病难会得到一定程度的缓解。 
         实行医师多点执业。这一方式是世界上许多国家缓解看病难、增加医疗服务量的惯用做法。北京医护专业人员达10余万人，如果医师通过多点执业，利用休息时间到其他医疗机构服务，会有效增加医疗服务量，客观上起到缓解病人集中看病作用。
         出台有关政策引导，鼓励多方办医。引导外资及社会资本办医，既可以增加医疗服务的供给，也可以与公立医院展开竞争，激发公立医院的危机意识，促其转变观念，提高医院管理和服务的水平。