后尿道损伤诊治

作者：方永刚,马新建,叶坤,杜豹,叶鹏　　作者单位：223800 江苏省宿迁市中医院泌尿外科

　　【摘要】 目的 研究后尿道损伤的诊断与治疗，探讨几种治疗方法的适应症与优缺点。方法 回顾性分析1999年5月至2007年5月21例后尿道损伤病例的诊治的临床资料。结果 21例病人中，经直肠指检，逆行尿道造影均诊断较为明确，19例恢复良好，2例经反复尿道扩张后恢复良好。讨论 后尿道损伤是泌尿系损伤治疗中的难题之一,早期处理是否得当,直接影响疗效及日后治疗,8例两断端吻合术阳痿发生率较高。

　　【关键词】 尿道断裂 损伤 治疗

　　随着道路交通的发展和车速的提高，创伤病人越来越多，创伤外科日益受到重视，后尿道损伤是泌尿外科创伤中的常见损伤,也是处理较为棘手的问题之一。我们从1999年5月 至2007年5月近几年收治了21例后尿道损伤患者，经针对尿道损伤程度分别给予适时的治疗处理，抢救病人的生命,恢复其尿道连续性，取得了较为满意的治疗效果，也发现还有很多存在问题 ，现介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组21例，均为男性，年龄17～65岁，平均年龄31.2岁，年龄小于55岁17例，大于55岁4例。外伤原因：车祸伤15例,挤压伤3例，重物砸伤3例。后尿道断裂16例，部分断裂5例。受伤时间：12h以内15例，12～24h6例。本组病例患者伤后均有尿意而不能排尿,均伴有不同程度的骨盆骨折，其中6例合并膀胱破裂，4例合并腹腔脏器损伤，大都伴有不同程度休克,其中3例为重度休克。

　　1.2 治疗方法 入院早期及时进行抗休克治疗，对合并腹腔脏器损伤早期作相应脏器处理，抢救病人生命，休克基本控制后行直肠指检。对于前列腺周围血肿不明显，能清楚摸到前列腺者，说明后尿道未完全断裂;如发现前列腺向后上移位，触诊不清楚者则后尿道完全断裂。结合摄骨盆平片，行逆行尿道造影，基本可以判断尿道损伤的程度，本组病例经以上诊断16例为完全断裂[1]。5例为不完全断裂。后尿道损伤的处理：全身情况危重行单纯膀胱造瘘3例，二期行尿道修复术;急诊行尿道修补端-端吻合术8例;尿道会师气囊导尿管牵引术5例。尿道会师加牵引术治疗方法简单，不需截石位，而且手术时间短，容易掌握。为了使尿道断端靠拢，减少疤痕和狭窄形成，牵引导尿管与身体的平面为45°角较理想。牵引重量能使尿道的断端对合为宜，500g左右，为防止尿失禁的形成，牵引时间一般1周为宜。早期尿道端端吻合术，组织弹性好，无疤痕，无粘连，可以达到解剖对位，手术同时可以清除血肿，充分引流外渗尿液，减少感染和狭窄机会。我们的体会立即修复适合于病情稳定、没有广泛合并伤的患者，医生应具备一定的技术条件才能操作。单纯膀胱造瘘术，此法先在欧洲应用，以后传到美洲，除了危重病人仅能作膀胱造瘘外，主要目的是减少二期手术的后遗症，抢救病人生命。本组3例多发伤病人，由于病情危重，予单纯行膀胱造瘘术，先治疗其他合并伤。术后常规使用抗生素，1周后应根据尿道外口分泌物或尿液细菌培养加药敏的结果进行选择，以增加有效性，减少尿路及尿道感染的发生或加重。

　　2 结果

　　21例患者中，5例尿道部分损伤者，插入导尿管保留2W，拔除导尿管后均排尿正常;尿道完全断裂行尿道会师气囊导尿管牵引术5例留置尿管2～3W，2例拔除尿管后排尿正常，3例拔除尿管经4～6次尿道扩张后均排尿基本正常1例，另外2例需长期行尿道扩张;3例膀胱造瘘者分别在3～6月行尿道成形术，术后1例排尿正常，2例经多次尿道扩张排尿才恢复正常;急诊行尿道修补端-端吻合术8例，均行4～5次尿道扩张后排尿粗畅，随访1～2年发现3例发生阳痿。本组术后其余病例未见阳痿和尿失禁。

　　3 讨论

　　目前对于后尿道损伤的处理仍存在很多争议,有的主张早期修复,有的主张早期只行耻骨上膀胱造瘘,以后择期行尿道修复术,各有优缺点。 目前多主张早期行尿道对端吻合术 ，其优点是可达到尿道断端的准确吻合，术后尿道狭窄发生率低，即使发生狭窄，其狭窄段也较短，便于再次手术;术中操作不受粘连影响，清除血肿及渗液可防止感染及血肿机化或瘢痕形成，甚至在伤后72h～1周仍可行尿道对端吻合术，且术后效果同样良好，无感染发生。但也有不同看法者，认为这一手术难度相对较大，术中出血较多，手术操作容易损伤供应勃起组织的血管及神经，且在急性创伤期手术会增加危险性，如果合并伤较重或骨盆环不稳定，可选择尿道会师或会师加牵引术 。我们的体会是:尿道会师加牵引对断端移位小、尿外渗及血肿小者有一定疗效;对断端移位较大、尿外渗或血肿大者难以使断端严密对合，术后容易导致尿道狭窄。如果病情、设备条件、医师经验允许，应尽量行早期尿道对端吻合术，手术并不会有多大危险。我们所行8例吻合术无1例死亡，也未发现其它并发症，术中输血量与尿道会师术者基本相同，术后尿道狭窄者较会师术者低得多，且较容易处理,本组手术均在72h以内。

　　膜部尿道穿过尿生殖膈,当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然发生移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向后上移位[2]。骨折及骨盆血管丛损伤引起大量出血，故后尿道损伤大多伤情较重伴有不同程度休克。因此首先应予及时进行抗休克治疗，并查明是否伴有其他器官和组织的损伤。然后根据外伤史，直肠指检，骨盆平片，逆行尿道造影等检查来明确损伤的程度和位置。笔者认为直肠指检重要且直观，直肠指诊可触及直肠前方有柔软，压痛的血肿，前列腺可浮动，若指套染血提示合并直肠损伤。对于后尿道损伤的治疗处理，我们认为应视尿道损伤的程度，病人的全身情况,处置医师的临床经验来适时处理，在保障病人生命安全的情况下应及时恢复尿道的连续性。本组21例除3例单纯膀胱造瘘二期行尿道修复术外，其余18例均采用不同方法予以恢复其尿道的连续性，3例二期手术及2例尿道会师气囊导尿管牵引术效果相对较差,术后需要反复尿道扩张;其余16例患者拔除导尿管后均恢复正常排尿，取得较为满意的治疗效果,但早期急诊行尿道修补端-端吻合术患者阳痿发生率较高。对于导尿管的使用，我们体会应采用硅胶导尿管或表面涂有聚四氟乙烯的导尿管为宜，管径成人以14～16F为宜，近端做成多孔，以利于充分引流尿道分泌物。顺便谈一下尿道扩张问题，尿道扩张尤其是术后1个月内的尿道扩张是确保手术成功的关键。其一，次的排尿困难有相当一部分是功能性的;其二，因为这时出现尿道狭窄的新鲜瘢痕可能是假膜，组织松软。尿道扩张时好由手术者亲自操作，扩张时所用尿道扩张器不宜过粗，以不大于22F为宜，以免引起新的损伤。应当注意的是每一次的尿道扩张失败都可能导致手术的失败，甚至产生医源性的感染或(和)损伤。合理的抗生素应用对损伤尿道的顺利恢复起着重要的作用，本组术后出现严重尿道狭窄的2例与发生尿路和(或)损伤部感染直接相关。对于抗生素的应用，我们的原则是术后早期(一周内)一般可根据其它相关损伤一并使用广谱抗生素，随后应根据尿道外口分泌物或尿液细菌培养加药敏的结果进行选择，以增加有效性，减少尿路及尿道感染的发生或加重。治疗中应避免抗生素的过大剂量使用，减少患者体内菌群失调，尤其是尿路霉菌感染。一旦出现严重的尿道感染应及时拔除导尿管。另外要做好术后的临床护理与心理护理，让病人树立起自行排尿的信心，尤其在次自行排尿前的心理护理及心理治疗，可以减少患者的功能性排尿困难与功能性阳萎的发生。由于留置导尿管时间较长，术后导尿管的护理也很重要，尤其要清洁尿道外口的血迹及分泌物，预防感染。解除牵引后将导尿管固定于大腿上方近腹股沟处，避免由于导尿管压迫引起阴囊根部尿道狭窄。[1-2]

　　4 结论

　　后尿道损伤是泌尿系损伤中的难题之一,早期处理是否得当,直接影响疗效及日后治疗,两断端吻合术阳痿发生率较高，尿道狭窄发生率较低，即使发生尿道狭窄处理也较为简单;尿道会师气囊导尿管牵引术操作较为简单，对于尿道端端移位不大不适为一种较好的方法;病情危重的可行耻骨上膀胱造瘘。对于后尿道部分断裂能插入导尿管者治疗的选择是没有争议的。