【摘要】 目的 观察关节镜清理术加透明质酸钠关节内注射结合功能锻炼治疗膝关节骨关节炎的疗效。方法 对61例膝关节骨关节炎患者分为两组，A组采用关节镜清理术加透明质酸钠关节内注射结合功能锻炼治疗，B组采用关节镜清理术加透明质酸钠关节内注射治疗。结果 本组61例患者均得到随访，根据Shahariarrer标准予以评定，A组明显高于B组，差异有统计学意义。结论 采用关节镜清理术加透明质酸钠关节内注射结合功能锻炼治疗，可明显提高老年骨性膝关节炎治疗的远期效果。
【关键词】 骨性膝关节炎 关节镜清理术 透明质酸钠 功能锻炼
The treatment of elderly knee join osteoarthritis with debridement arthroscopy and functional training(ZHANG Chi,YE Bin,CHEN Jianhua,ZHANG Hailin,HUANG Chaohui,HONG Fangye,XIE Wei.Eldly hospital of Yangpu area,Shanghai 200090, China.)
【Abstract】 ob[x]jective To observe the effect of debridement arthroscopy and functional training to treat elderly knee join osteoarthritis. Methods Sixty-one patients with elderly degenerative osteoarthritis of knees were randomly assigned to two groups: 33 patients in therapy group with debridement arthroscopy, the injection of sodium hyaluronate through knee joint puncture and functional training, 28 patients in the control group with debridement arthroscopy, the injection of sodium hyaluronate through knee joint puncture only. Results 61 patients were all involved in a follow-up ranged form 3 months to 1 year. All results were measured by standardized Shahariarrer. The effective rate in the therapy group was obviously higher than in the control group (P<0.05). Conclusion The effect of the treatment of elderly knee join osteoarthritis with debridement arthroscopy, the injection of sodium hyaluronate through knee joint puncture and functional training can Significantly improve the long-term effect of the elderly knee join osteoarthritis treatment.
【Key words】 osteoarthritis, debridement arthroscopy, sodium hyaluronate, functional training
膝关节骨关节炎(OA)是指膝关节内软骨的退化以及损害后关节内骨的增生、变形，导致关节功能的改变甚至丧失。国内调查结果OA的发病率达3%～9%。骨科门诊的膝痛半数以上为骨性关节炎所致[1]在超过50岁以上人群中，骨关节炎在导致长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病排名第二[2]。关节镜下关节清理术作为治疗骨关节炎方法之一，已得到许多学者的肯定，但在临床中发现广泛关节清理术后疗效并不能令人满意，部分患者术后膝痛症状反而加重。2007年10月至2009年1月，我院对61例患者进行关节镜下清理术加透明质酸钠注射配合膝关节功能锻炼治疗，取得良好疗效，现报告如下。
1.材料与方法
1.1 材料 本组男性20例，女性41例;年龄(40～77)岁;单侧发病15例，双侧发病46例;病程短2周，长11年。患者均有膝关节疼痛、乏力，行走困难，关节功能障碍，下蹲起立或上下楼梯时症状更明显;膝关节伸屈有弹响的37例，膝关节周围有压痛点的41例，髌骨有摩擦感的30例，膝关节腔积液的12例，股四头肌萎缩的21例。X线见关节间隙变窄及关节边缘和髁间嵴骨刺形成为主要表现，个别髌骨上缘也同时增生，部分患者除上述表现外还可见软骨下骨板致密或疏松等。61例分为A组33例，B组28例。两组一般资料比较差异无显著性意义，有可比性。
1.2 方法 两组均采用关节清理术：连续硬膜外麻醉，按膝关节标准入口，按顺序镜检，然后刨削增生的滑膜，取出游离体，修整损伤的半月板，修平关节面，修整并清除不稳定的已与软骨下骨分离的软骨，对其余软骨尽量保留。用大量生理盐水冲洗后加压包扎。术后24h开始股四头肌功能锻炼，第2～3 天屈伸膝关节，下地活动。3天后关节内注射透明质酸钠2ml，如关节腔积液，抽吸后再注射玻璃酸钠。每周1次，连续5次为1个疗程。A组术后第5天开始靠墙半蹲锻炼，由每次2分钟逐渐增加到10分钟，每天3次，直腿抬高锻炼，每天由30次逐渐增加到90次，分三个时段完成，辅以膝关节CPM机锻炼，一个月为一疗程。B组术后采用电脑微波膝关节患部照射治疗。
1.3 统计方法 数据资料用χ2检验，显著性水平为P<0.05。
2.结果
61例术后均1周下地行走，无感染、血肿等并发症。61例全部获得3个月～1年随访，平均6个月。采用Shahariarrer标准[3]判定疗效。良好：疼痛及压痛完全消失，肿胀反应数日消退，关节功能正常;尚可：疼痛明显减轻，无压痛，关节功能基本恢复正常，上下楼梯不感困难;差：疼痛肿胀及运动功能无改善或更差。将判定结果良好及尚可者定为有效，将判定结果差者定为无效。两组有效率比较经χ2检验，χ2=3.89>3.84,P<0.05， A组明显高于B组，两组治疗有效率差别有显著性意义。见表1。表1 两组疗效对比(例)
3.讨论
膝关节骨关节炎所致疼痛和关节活动受限严重影响中老年患者生活质量，重者可致劳动力丧失。WHO统计资料显示，膝关节骨关节炎在女性患病率中占第四位，在男性占第八位。膝关节骨关节炎流行学显示，近20年来，60岁以上的人群数量在逐年增加。随着社会人口老龄化的加速，预计到2020年，老年人将占发达国家人口的1/4，65岁以上的老年人将有一半成为膝关节骨关节炎患者。膝关节骨关节炎的病理改变为软骨病变继发性滑膜炎, 损伤的软骨细胞释放溶酶体酶和胶原蛋白酶等蛋白溶解酶类,使软骨基质降解,并且许多致炎因子参与了软骨的损害过程。致炎因子在软骨细胞和滑膜细胞内表达增高，促使软骨细胞产生大量的基质金属蛋白酶，从而增强对软骨中胶原和蛋白聚糖合成的抑制作用，导致软骨进行性破坏及关节边缘骨赘形成[4]，关节软骨退变以及滑膜增生、慢性炎症是骨关节炎引起关节疼痛和功能障碍的主要原因。关节镜手术可修整破损的软骨面，将损坏的半月板切除或成形，切除增生肥厚的滑膜，去除妨碍运动的骨赘，消除髁间窝撞击现象，取出关节内游离体，同时大量的生理盐水冲洗关节腔可清除关节内致病的病灶组织和炎性介质，改变关节内环境，阻断骨关节炎的恶性循环，有利于炎症的消退及正常关节滑液的分泌[5]。同时，滑膜切除有消肿、止痛及改善关节功能的作用达到缓解症状、延迟病变进展的目的。透明质酸是由滑膜细胞分泌的一种线性聚糖，骨关节炎患者的关节内透明质酸含量下降，透明质酸钠是滑液的正常成分，除了具有关节润滑作用外，其对关节软骨有营养作用。透明质酸钠关节内注射，通过增加滑液中透明质酸的含量，恢复滑液黏弹的流变特性，保持对关节的屏障保护和润滑的作用，缓解疼痛，增加关节活动度,终改善膝关节的功能[6]。本文B组对骨关节炎病例采用以往通常使用的关节镜下膝关节清理术结合透明质酸注射，取得了一定的近期效果，但中重度软骨退变的膝关节骨性关节炎患者的软骨退变没有得到根本解决，症状不可能得到根本的好转。关节疼痛和活动受限导致膝屈肌和伸肌不同程度的废用性萎缩，引起肌力下降，而肌肉是重要的震动吸收装置，有利于稳定关节，因此肌力的下降导致关节稳定性的下降;此外，关节疼痛、活动受限，也使膝关节周围肌腱、韧带等组织的强度下降，导致关节稳定性进一步下降，进而导致关节面应力分布异常，促进膝关节骨关节炎的加重，引起膝痛和关节活动受限症状复发，所以远期效果不佳，而以肌力训练为主的运动疗法治疗膝关节骨性关节炎具有良好的效果[7]。1995年，美国风湿病学会已将运动疗法，特别是股四头肌肌力训练作为膝关节骨关节炎的治疗手段[8]。本文A组采用的关节镜下膝关节清理术加透明质酸钠关节内注射结合膝关节功能锻炼治疗正好弥补了B组治疗的不足，在消肿、止痛及改善关节功能保护关节面的同时，通过肌力训练，可有效地提高肌肉的肌力和耐力，对膝关节起到挤压的作用，提高受损关节周围组织，如关节囊、肌腱、韧带等的强度，使膝关节稳定性提高，阻断恶性循环，改善膝关节的活动范围和软骨的营养，促进损伤的修复，减轻关节源性肌肉抑制[9～11]，阻止或延缓软骨进一步的退行性改变，从而有效地控制或减缓膝关节骨关节炎病程，对膝关节功能的改善明显优于以往的方法，且创伤小,操作简单，锻炼方法简便易行，患者容易掌握，不易受伤，还可以降低患者跌倒的风险[12]，非常适合老年人的身体状况。可见，在膝关节镜清理术及透明质酸钠注射治疗后，进一步配合进行能增强肌力、加强关节稳定性的康复功能锻炼，可明显提高老年骨性膝关节炎治疗的远期效果，是一种值得推广的有效的治疗手段。
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