关节镜治疗膝关节骨性关节炎的围手术期护理

【摘要】目的:探讨关节镜治疗膝骨性关节炎的护理。方法:根据骨性关节炎特点,术前做好心理护理、术前准备及饮食指导；术后除观察术肢情况外,加强早期股四头肌肌力和关节活动的功能锻炼。结果: 所有患者满意手术效果,膝关节肿痛症状消失,关节功能改善明显,术后未出现关节内血肿、深静脉栓塞等并发症。结论:通过围手术期的精心护理,保证了手术治疗效果,促进了患者早日康复。
【关键词】关节镜;膝关节;骨性关节炎

膝关节骨关节炎(osteoarthritis,OA)是老年人常见病和多发病之一,以膝关节疼痛、肿胀及关节僵硬为特征,严重影响老年人的日常生活[1]。关节镜作为一种微创的治疗手段，正日益受到重视[2]。透明质酸钠关节内注射治疗OA已应用多年。2001年8月～2008年8月我科采用关节镜下清理术结合透明质酸关节内注射治疗117例(132膝)膝骨关节炎，辅以系统的围手术期护理,疗效满意，现报告如下。
1临床资料
本组共117例(132膝),男68例,女49例。年龄45～71岁,平均年龄50岁。左膝60例、右膝42例、双膝15例。所有的关节均有不同程度的膝关节痛,活动受限,关节肿胀、压痛,根据美国风湿学会(ACA)的骨关节炎诊断标准[3]诊断为膝骨关节炎,均行X线片检查,按Kellgren-Lawrence的分级标准分级[4],1级21膝、2级55膝、3级30膝、4级26膝，术前均行MRI检查。服用非甾体类抗炎药 、理疗等治疗无明显疗效,病史6个月～10年。术后随访18个月(10～ 24个月),患者对手术效果满意,膝关节肿痛症状消失,关节功能明显改善,术后未出现关节内血肿、感染及深静脉栓塞等并发症。
2手术方法
连续硬膜外麻醉，大腿根部上止血带，采用美国Stryker关节镜系统,依据软骨退变情况、滑膜增生程度、骨赘的位置、对关节活动的影响、结合术前膝痛的固定位置,决定清理的范围及程度。包括刨除关节线上卡压的增生滑膜、摘除游离体、修整剥脱和不稳定的关节软骨面，对损伤或退变的半月板进行修整或部分切除，磨削切除增生阻挡功能的骨赘，髁间窝成形，髌外侧支持带松解，交叉韧带汽化紧缩，软骨下硬化骨钻孔减压。清理结束后用至少3 000 mL生理盐水灌洗关节腔。手术处理完毕，不放置引流，放尽冲洗液，缝合伤口后即以透明质酸钠2 mL行关节腔内注射，弹力绷带加压包扎。以后每周行关节腔内注射1次，共注射5次。
3护理体会
3.1术前护理
3.1.1心理护理:膝骨关节炎一般病程长（本组6个月～10年）,受累关节疼痛、活动受限明显,生活自理能力有不同程度的下降,并常有间歇性剧痛发作,这给病人带来身心痛苦,要求改善功能的愿望非常强烈,但同时又顾虑重重,担心手术是否成功,膝关节功能能否恢复,患者易产生紧张、恐惧、焦虑、悲观、抑郁等不良情绪波动。且关节镜治疗膝关节骨性关节炎是一种中继性姑息的治疗方法,并不能从根本上改变其进程和预后,但可以通过关节镜手术解决其并发症、暂时缓解症状,另外在没有指征作关节置换而保守治疗又宣告无效的情况下,关节镜或许是的选择。关节镜治疗是一项较新的技术,患者及家属对手术方法和疗效还不十分了解,担心治疗效果不佳、手术造成不良后果,也担心医生的技术水平。护理中应掌握患者的心理变化,详细向患者讲解该病的发生原因、手术方案、手术医生、技术水平及预后情况,以及关节镜的特点、优点、过程、手术中可能出现的情况,以消除患者的不良心理活动,取得患者及其家属理解,积极配合治疗。
3.1.2术前准备 除做好骨科术前常规准备外,还要控制原:有的内科疾病[5]。有高血压、糖尿病患者,请内科会诊协助治疗后,术前各项指标控制在正常范围。术前指导患者掌握饮食营养知识,多食高蛋白、易消化的食物；常规训练病人床上大小便,以免术后发生尿潴留和便秘；手术前1d备皮,做好各种皮试,术前日晚可酌情给予镇静剂,以保证充足睡眠。术晨禁食及预防性使用抗生素。
3.2术后护理
3.2.1严密监测生命体征,观察刀口渗血情况及疼痛情况。有伴随疾病者,应密切观察血压、血糖等指标的变化,防止意外发生。合理使用抗生素及止血药物,防止感染及出血,严格控制输液量及输液速度。加强生活护理,病房环境应安静,必要时遵医嘱给予镇痛剂,以保证病人充足的休息。抬高患肢30°,膝关节肿胀明显者可行膝关节穿刺抽液。
3.2.2功能锻炼:膝骨性关节炎是以关节软骨破坏为特点的膝关节病损,许多研究表明[6]功能锻炼可以加速关节滑液的吸收和循环,改善关节软骨营养;减少伤口出血,促进肢体静脉回液,减轻伤口周围水肿,防止下肢静脉血栓形成,预防肌肉萎缩和关节粘连的发生;改善肌肉协调性,改善老年人身体一般状况。包括:①增加肌力锻炼,手术当天麻醉反应消失后开始患肢的踝关节背伸、跖屈锻炼,减轻足部水肿。术后第2天开始进行股四头肌等长收缩训练,通过肌肉的收缩和舒张,促进血液回流,减轻患肢肿胀。第3天开始进行各种体位的直腿抬高训练,训练时注意节奏和幅度,训练强度以患者不感到疼痛及疲劳为宜。②膝关节被动锻炼,膝关节功能锻炼机(CPM)具有促进患肢血液循环和关节滑液代谢的功能,能起到止痛、消肿及加快组织修复的作用,有效的消除关节内外粘连,改善关节活动角度,防止关节僵硬。术后当天将患肢置CPM进行屈伸锻炼,活动度由0~30度开始,以不引起肢体疼痛、能够耐受为原则,每日增加活动范围,每日2次,每次1~2 h,停止锻炼时将膝关节保持在当日屈膝的大度数,次日开始锻炼时,即从前1 d大屈膝度数开始。当膝关节被动屈曲达90度、主动屈曲达70度、膝关节无疼痛时可停用CPM锻炼。③膝关节主动锻炼和下床、负重锻炼,术后3~5 d,患肢疼痛、肿胀基本消退,可协助患者坐在床头边练习小腿主动抬起,屈伸膝关节。锻炼时要注意保护患者,防止意外摔伤,每日2次,每次15 min。由于关节镜手术创伤小,反应轻,术后疼痛较传统手术大为减轻,患者容易提早下床活动,但由于下肢下垂,影响血液回流,可加重膝关节的肿胀和关节内的创伤反应[7]。术后2周指导患者扶拐下床,并逐渐负重,负重前用弹力带包扎患肢,可以起到保护及支持作用。下床前一定要先在床旁练习坐位,然后再扶拐下地并有人陪伴,防止跌倒。3~4周弃拐开始体育锻炼,但应避免剧烈体育活动。术后2个月可以进行全面功能康复锻炼,如骑自行车等。
参考文献
[1]郭磊,白希壮,张世亮，等. 关节镜下关节灌洗清理术对老年性膝关节骨关节炎的疗效分析[J]. 中国医科大学学报，2007，36(5):584-586
[2]郭康明，胡建中，郭汉明，等. 关节镜下清理术联合透明质酸钠注射对膝骨关节炎的疗效分析[J]. 中国内镜杂志，2009，15(7):719-722
[3]吕厚山,陈坚.关节炎外科学[M].北京:人民军医出版社,2002:268
[4]孙钢,张卫,吴剑峰,等.膝关节骨关节炎的综合治疗[J].中国骨伤,2002,15(8):481-482
[5]赵梅君,刘学英,李淑珍等.膝关节镜围手术期的护理[J].齐鲁护理杂志, 2004, 10(11):823
[6]禹宝庆,邱广义,吴岳嵩,等.早期坚强固定及功能锻炼在治疗膝关节骨软骨骨折中的前瞻性研究的初步报告[J].中国矫形外科杂志,1999,6(11):826~828
[7]姚菊英,高春红.膝关节镜手术病人的康复护理[J].护理学杂志, 2002, 17(2): 150-151转