腹腔镜下腹膜代阴道成形术的护理

作者：汪慧    作者单位：江苏省连云港市人民医院手术室，江苏 连云港 222002

【关键词】  腹腔镜；腹膜代阴道；护理

先天性无阴道为双侧副中肾管在胚胎发育期障碍所致,国外报道其发病率约为1/4 000～1/5 000［1］。患者绝大多数阴道缺如，子宫未发育，或仅有始基子宫，而输卵管、卵巢正常，女性第二性征及全身生长发育均正常，往往在青春期之后原发闭经、腹痛就诊时发现,迫切需要治疗。理想的治疗方法是通过手术为患者再造一个解剖、生理上接近正常的阴道。我院通过腹腔镜手术途径，利用腹膜作为尿道膀胱与直肠间隙分离后的腔壁覆盖物行阴道成形术，既微创，效果又满意，现将手术配合体会报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料：2008年10月～2009年5月在我院接受腹腔镜下腹膜代阴道成形术的先天性无阴道患者5例，年龄18～24岁，均为原发性闭经。术前常规妇科检查，第二性征发育均正常，无阴道。B超检查提示：卵巢外观正常，均有始基子宫。染色体检查均为46XX，无其他并发症。

　　1.2  手术方法：用腹腔镜探查盆腔、双侧附件及始基子宫情况,盆腔底部腹膜松弛程度,确定下推腹膜的位置和范围。术中 5例患者均有始基子宫,卵巢外观正常在始基作子宫后面有一横贯盆腔的腹膜皱壁,然后自前庭凹陷处,以7号腰穿针进入膀胱直肠间隙,在腹腔镜监视下到达盆腔腹膜外,注入1/1 000的肾上腺素120ml，形成水垫,在阴道于正中横行剪开4～7,后用分离钳自切口两端向前后、左右钝性分离,使盆腔腹膜后与直肠、两侧与盆壁、前面与膀胱游离达盆底腹膜外。穴道游离,至能容2～3横指宽,深10cm左右的腔穴，在腹腔镜下充分分离腹膜范围。用罗光楠发明研制的腹膜推进器在子宫下方直肠间将盆底腹膜向隧道推进,使腹膜到达前庭，将腹膜与前庭黏膜切口间断缝合。在腹腔镜下缝合前后腹膜，关闭盆底，形成阴道顶端。用碘仿纱条包裹两块小纱布放入人工阴道,使腹膜紧贴穴壁，术中器械护士应熟悉手术操作步骤,密切配合,严格查对制度,尽量缩短手术时间。

　　2  护理

　　2.1  术前护理：患者由于生理畸形失去生育能力和性生活能力往往很自卑,不愿让更多的人知道。因此护理人员应尊重患者，采取措施保护隐私,给予心理安慰,如实告知病情、治疗方法和目的以及预后,使患者了解微创手术不用开腹，并发症少［2］，效果满意,从而减轻患者心理压力,以得到患者的配合,消除恐惧心理。并告知术后使用阴道模具扩张阴道的必要性、长期性［3］，要保持会阴部清洁，预防感染。

　　2.2  器械准备：阴式手术器械1套,腹腔镜手术器械1套，术中注意无菌操作,阴部器械和腔镜器械分开放置。

　　2.3  麻醉与体位：采用全身麻醉气管插管，导尿管排空膀胱。现采用人字型体位优于以往的截石位,即把患者双下肢分开,小腿处于水平位,双腿分开角度为110°～120°,老年患者角度应小些,暴露会阴以便操作。术中采取头低脚高位时应在患者肩部放置肩托,防止患者身体下滑,肩托应配有海绵垫,防止术中肢体受压时间过长，造成局部组织和神经的损伤。

　　2.4  术后护理：保持外阴清洁,每天用0.05%碘伏擦洗外阴4次,用导尿管擦入阴道,0.5%甲硝唑冲洗阴道2次，抗炎治疗,术后4d拔除尿管,9d取出阴道内纱卷。为防止阴道疤痕增生及挛缩,保证手术效果,每天坚持佩戴模具,2个月后仅夜间放置,6月后如未婚则间断放置(每周1～2夜)。每天清洗外阴保持清洁干燥,勤换内裤。注意观察分泌物的颜色、性质、量,如有异常及时复诊。

　　2.5  注意事项：①术前检查腔镜器械性能是否良好,处于备用状态；术中注意保管及术后作好腔镜器械的保养工作。②术中保持尿道管通畅,排空膀胱以免损伤膀胱。③模具长期使用保持会阴部清洁,预防感染。④盆腔腹膜的游离是手术的关键,腹膜游离必须充分,以免长度不够、牵拉过紧影响腹膜和前庭黏膜的愈合。另外，盆腔腹膜的关闭缝合必须可靠,以免腹腔有液体流出,影响人工阴道的愈合。

　　3  体会

    腹膜具有吸收、分泌防御的功能,愈合能力强,接触面光滑,弹性好,受激素影响可鳞状上皮化［5］，与正常阴道黏膜相似,外生殖器外观接近正常,符合患者生理要求,是重建阴道理想的覆盖物。用腹腔镜的特点是可以术野充分,解剖层次清晰,不损伤周围组织,创伤小,术后恢复快，并发症少，术后美观,并且大限度地保留器官［5］，用短的时间达到佳医疗效果,是目前安全、有效的方法。

【参考文献】
  　［1］Tarry WF，Ducket JW，Stphens FD.The marry rokitansky syndrome：Pathogenesis，classifiontion and manage ment［J］.J Urol,1986，136(3)：648.

　　［2］刘彦.实用妇科腹腔镜学［M］.北京:科学技术文献出版社,1999：7.

　　［3］谭丽,方明珠,郑 英.女性生殖器畸形综合征的诊治和预防［J］.中国实用产科杂志,2005,21(8):453.

　　［4］罗光楠，廖 蔚.腹腔镜下腹膜阴道成型术的临床研究［C］.2003年全国妇科内镜学术交流会及腹腔镜腹膜阴道成型术学习班汇编,2003：85.

　　［5］冷金花,郎景和,李华军.腹腔镜下盆腔腹膜阴道成形术［J］.中华妇产科杂志,2004,39(12):844.