慢性阻塞性肺疾病急性加重期中医证候规律的初步探讨

【摘要】  【目的】探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期中医证候规律。【方法】在文献调研基础上构建中医证候调查表，采用横断面调查方法收集１００例COPD急性加重期患者的人口学信息、中医证候信息和理化检查资料。【结果】“肺脾气虚、痰瘀阻肺”，“肺脾肾虚、痰饮瘀肺”，“肺脾气虚、痰热瘀肺”，“气阴两虚、痰热瘀肺”４种证型为COPD急性加重期主要证型，分别占３４３％、１５２％、２６３％、２４２％。是否合并肺心病、右心衰在４种证型间的分布有显著性意义（Ｐ＜００５）。【结论】COPD急性加重期中医证型多为复合证型，其分布规律体现了“气虚痰瘀”的基本病机。

【关键词】  肺疾病，慢性阻塞性；中医证候

    慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种具有气流受限特征的破坏性的肺部疾病，居当前死亡原因的第４位［１］。从COPD的临床表现及疾病演变过程来看，其与中医学中的“肺胀”、“喘证”、“内伤咳嗽”等病类似。中医学在这些疾病的辨治方面积累了丰富的经验，但目前还缺乏对其证候的统一认识，现有标准多以专家经验为依据，很少经过科学、系统的研究论证。本研究初步探讨了COPD急性加重期的证候规律，为今后研究COPD中医分型量化诊断标准和中医证候疗效评价标准奠定了基础。现报道如下。

　　1资料与方法

    11研究对象２００５年１０月至２００６年３月在广州中医药大学第二附属医院（即广东省中医院）、广东省人民医院就诊的COPD急性加重期患者。

    12病例选择标准

    121诊断标准西医诊断标准、急性加重期分期标准和严重程度分级标准参照美国国立心、肺、血液研究所（NHLB）和世界卫生组织（WHO）于２００４年发布的《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD）［2］。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》［３］中慢性支气管炎的证候标准。

    122纳入标准①年龄３０～８５岁；②符合西医诊断标准；③符合急性加重期标准并处于急性加重期２周内；④中医证候诊断经两名主治以上中医师进行诊断并意见一致者；⑤口头或书面知情同意。

    123排除标准①合并重度呼吸衰竭〔血氧分压（PaO2）＜40mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）＞90mmHg〕、肺性脑病或进行人工机械通气治疗（无创或有创）等不能配合证候信息采集的患者；②合并支气管哮喘及支气管扩张等对中医证候影响较大的其他慢性肺系疾病；③合并其他脏器（如心、脑、肝、肾等）较严重的原发性疾病者；④精神病患者；⑤不同意参加本研究者。

    13研究方法

    1３1文献调研、调查表设计、临床观察对国家及行业标准、规范教材、专著、论文、古籍等文献中有关COPD急性加重期的证候信息进行采集、整理、归纳，根据研究目的和文献调研结果构建COPD急性加重期中医证候调查表。经临床预调查，修订调查表，形成正式表格，对COPD急性加重期患者的人口学信息、中医证候信息和理化检查资料进行横断面调查。

    1３２统计学方法采用EpiData 30进行数据的编码、数据库结构的编写与修改、数据库文件的生成、数据的录入校对管理。利用其转出功能转化为SPSS 110数据库文件并锁定，备份两套。COPD急性加重期临床资料分布研究及中医证候分布研究采用描述性统计方法；证候分型分析采用样品聚类分析、描述性分析，证候影响因素的研究采用二值分布Logistic回归分析。

    2结果

    21一般资料共收集１００例合格病例，其中男８０例，女２０例；年龄大８５岁，小５２岁，平均为（７５０２±７４０）岁。职业以工人所占比例高（占７４０％），其中从事粉尘接触及化工行业有１１例；其次是干部职员（占１８０％）。病程长５０年，短１年，平均（１４０５±９２５）年。并发症中以慢性肺心病所占比例高，占３８１％；其次是肺炎与呼吸衰竭，各占３６３％、２３０％。COPD的危险因素中吸烟所占比例高，为５４３％；其次是感染、严重空气污染、职业粉尘接触，分别占２７１％、１１３％、７３％。诱发因素中以感冒及天气变化所占比例高，分别为４６４％、４１１％；其次是异味刺激，占１０１％。

    22中医证候分布

    221临床判定的证候分布在参照中医证候诊断标准的基础上，由两名主治以上中医师进行证候的临床判定。采用描述性统计方法，结果见表１。

    222聚类证候的分布情况采用样品聚类法进行证候分析，选择为合理且与临床辨证分型一致性好的四分类。根据各聚类类型中四诊指标频数进行二次归一，计算四诊指标权重，删除权重＜1的四诊指标，得出各聚类证候群，参照样本入选标准中的中医辨证分型标准，经专家组判定后给予适当证型名称。见表２、表３。表1临床判定的证候分布情况聚类类别证型例数（N）构成比（p/％）1肺脾气虚、痰瘀阻肺３４３４３２肺脾肾虚、痰饮瘀肺１５１５２３肺脾气虚、痰热瘀肺２６２６３４气阴两虚、痰热瘀肺２４２４２—合计９９１０００表3聚类证候与临床判定证候的一致性比较（％）肺脾气虚、痰瘀阻肺２９３４２５７９４肺脾肾虚、痰饮瘀肺１７１５１２７５０肺脾气虚、痰热瘀肺２７２６２０７５５气阴两虚、痰热瘀肺２１２４１６７１１合计９４９９７３７５６  23证候诊断标准COPD急性加重期各中医证型的诊断，主要依据各聚类证型的主要症状来判定。利用各聚类类型中四诊指标频数进行二次归一，计算四诊指标权重。取权重位次１～１５之间的症状、舌、脉为该证型主要症状，因咳嗽、咯痰、气喘症状为４种证型共有症状，故取权重位次１～１８之间症状、舌、脉为各证型的主要诊断要素。并对各证型下的四诊指标权重分值分布进行正态性检验。当其分布服从正态性分布者，则取正态面积下单侧百分之五位数下限为诊断参考阈值。当分布服从偏态性分布者，则以百分位数法结果（Ｐ５值）为诊断参考阈值，并据各证型记分（权重分值之和）之百分位数初步制定各证候轻、中、重程度评分标准，其中诊断阈值～Ｐ２５之间为轻，Ｐ２５～Ｐ７５之间为中，Ｐ７５以上为重。各证型诊断标准的辨证要素如下：（１）肺脾气虚、痰瘀阻肺证：咳嗽、咳声重浊、遇风寒咳甚、痰出咳平，咯痰、痰白、痰粘稠，气喘、气喘声高、活动喘甚，气短，紫绀，倦怠，失眠多梦，舌淡、舌暗有瘀斑、苔薄、苔白。（２）肺脾肾虚、痰饮瘀肺证：咳嗽、遇风寒咳甚、痰出咳平，咯痰、痰白、痰粘稠，气喘、活动喘甚，气短，水肿，紫绀，倦怠，面色苍白，纳呆，口淡，口渴喜热饮，脘腹胀满，舌暗有瘀斑。（３）肺脾气虚、痰热瘀肺证：咳嗽、咳声重浊、遇风寒咳甚、痰出咳平，咯痰、痰黄、痰粘稠，气喘、活动喘甚，气短，紫绀，倦怠，纳呆，烦躁易怒，舌红、舌暗有瘀斑、苔黄，脉滑。（４）气阴两虚、痰热瘀肺证：咳嗽、痰出咳平，咯痰、痰粘稠、痰易咯出，气喘、气喘声低、活动喘甚，气短，紫绀，倦怠，畏寒，纳呆，口渴，舌暗有瘀斑，舌枯、剥苔，脉弦。

    2４证候影响因素采用二值Logistic回归分析，因变量为是否证型（是＝１，否＝０），选取可能影响辨证的１３个因素为自变量（计量变量：年龄、吸烟、外周血白细胞、动脉血氧分压及二氧化碳分压；分类或等级变量：病程、性别、肺心病、右心衰、呼吸衰竭、肺炎），采用Logistic回归向前引入法（ＬＲ）进行回归分析。此外，气阴两虚、痰热瘀肺证经Logistic回归分析表明回归模型检验差异无显著性（Ｐ＞００５），提示各相关因素对该证影响较小。表4回归模型检验结果显示差异有显著性意义（Ｐ＜００１），逐步Logistic回归分析筛选出本证型相关因素为肺心病，其他自变量均不在方程中。肺心病与肺脾气虚、痰瘀阻肺型呈负相关，危险系数为０２３９，联系强度强，提示合并有肺心病的患者肺脾气虚、痰瘀阻肺证出现的可能性小。Logistic回归方程：P=e-0391-1428肺心病/1+e-0391-1428肺心病表5回归模型检验结果显示差异有显著性意义（Ｐ＜００１），逐步Logistic回归分析筛选出本证型相关因素为右心衰，其他自变量均不在方程中。右心衰与肺脾肾虚、痰饮瘀肺证呈正相关，危险系数为16280，联系强度极强，提示合并有右心衰的患者肺脾肾虚、痰饮瘀肺证出现的可能性大。Logistic回归方程：P=e-2695+2790右心衰/1+e-2695+2790右心衰表6回归模型检验结果显示差异有显著性意义（Ｐ＜００5），逐步Logistic回归分析筛选出本证型相关因素为病程长短，其他自变量均不在方程中。病程长短与肺脾气虚、痰热瘀肺证呈负相关，危险系数为０３８8，联系强度强，提示本病病程越短，肺脾气虚、痰热瘀肺证出现的可能性越大。Logistic回归方程：P=e-０５４１-０９４７病程/1+e-０５４１-０９４７病程表4肺脾气虚、痰瘀阻肺证Logistic回归分析表5肺脾肾虚、痰饮瘀肺证Logistic回归分析表6肺脾气虚、痰热瘀肺证Logistic回归分析

    3讨论

　　现代中医界对COPD病因病机的认识尚未统一，但大多数医家［4-7］认为本病病因为久病肺虚，反复感邪，使病情进行性加重。病位在肺，继则累及脾肾，后期及心。病理性质多为气虚、气阴两虚，可发展为阳虚，在病程中可形成痰、饮、瘀等病理产物，标本虚实，常相兼夹，或互为影响。气虚血瘀痰阻贯穿本病之始终。这些观点长期指导着COPD的临床辨治，但很少经过临床调研和严格的统计学分析。本次研究显示各证型主要波及肺脾肾三脏亏虚与痰浊瘀血水饮阻滞，所得证型分布结果与气虚痰瘀互结这一基本病机密不可分；在COPD急性加重期证候构成中，独立证型少见，多为兼夹证，单纯实证或虚证少见，多为虚实夹杂证。这与古今医家对本病的认识是基本一致的。临床判定的证候分布与聚类分析证候分布的整体符合率（一致性）为７５６％，说明其辨证分型较为合理且符合临床实际。一些在文献中见到的表证如风痰瘀阻、风燥痰饮、外寒内饮等［8-10］，在本次调查结果中未有体现，原因可能为：（1）大部分病例（７９％）在调查前曾接受治疗且急性加重天数较长（平均９３４d），致调查时大部分患者表证已解；（2）部分病人诱发加重因素为劳累或情志刺激；（3）样本量不足所致偏倚。进一步对证候影响因素进行分析，提示肺脾肾虚、痰饮瘀肺证是合并肺心病尤其是肺心病发展至右心衰的COPD急性加重期患者常见的证候类型。肺心病右心衰是COPD较常见的并发症，此时患者除有呼吸系统表现（咳嗽、咳痰、气喘等）加重外，还伴有循环系统表现（水肿、心悸、紫绀）。中医认为此阶段基本病机为病久肺伤及肾，肾气衰惫，致肺脾肾三脏亏虚，肺通调水道、脾运化水湿、肾主水功能失职，机体水液代谢失调，水饮内停，泛溢肌肤，上凌心肺，水饮与痰瘀互结阻肺，发为咳嗽、咯痰、气喘、水肿、心悸、紫绀，此即为肺脾肾虚、痰饮瘀肺证的常见证候表现。一些普遍被临床医师关注的，认为与本病证候分布规律相关的因素如年龄、血气分析指标等在本研究中未显示有统计学意义，原因可能与样本量较少和样本代表性有关。本研究初步提示了COPD急性加重期的中医证候分布规律，为本病的中医辨治提供了参考依据。但因调查样本数量及调查地域、抽样方法等的限制，结果可能存在一定偏倚。今后拟在样本量足够大的前提下，对证候的动态演变规律、证候分布规律、证候影响因素和证候诊断标准作进一步探讨。

【参考文献】
  ［１］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南［Ｓ］．中华结核和呼吸杂志，２００２，２５（８）：４５３．

［２］National Heart,Lung and Blood Institute.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Pocket guide to COPD diagnosis,management and prevention/NHLBI/WHO workshop report［S］.Bethesda：NIH phblication,2004.

［３］国家药品食品监督管理局．中药新药临床研究指导原则（试行）［Ｓ］．北京：中国医药科技出版社，２００２．

［４］何永锋．金水交泰汤治疗慢性阻塞性肺病６２例［Ｊ］．四川中医，１９９９，１７（４）：２１.

［５］丁琪，陆智慧．益气活血为主治疗老年慢性阻塞性肺病的临床观察［Ｊ］．湖北中医杂志，１９９６，１８（１２２）：８．

［６］曹红九，王东华．益气活血法治疗慢性阻塞性肺病［Ｊ］．湖北中医杂志，２００１，２３（１）：２７．

［７］梁爱武．加用苏子降气汤、五苓散治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床观察［Ｊ］．广西中医药，２００３，２６（２）：１２．

［８］王永炎．今日中医内科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０００：２１２-２３８．

［９］聂廷柱．COPD、肺心病急性发作加重期合并低钠综合征５０例中医证型分析［Ｊ］．中华实用中西医杂志，２００３（１４）：２１１２.

［１０］罗振华．梁乃津教授治疗慢性阻塞性肺病的经验［Ｊ］．新中医，１９９６（１１）：７．

作者：林琳，胡旭贞

作者单位：广州中医药大学第二附属医院，广东广州５１０１２０